居民死因報(bào)告卡死亡醫(yī)學(xué)證明書

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1、附件2居民死因報(bào)告卡(死亡醫(yī)學(xué)證明書)衛(wèi)統(tǒng)25表_________省_________市_________區(qū)(縣)_______街道(鄉(xiāng))編號：死者性別民族主要職業(yè)及工種身份證常住戶口住址　姓名1.男2.女　婚姻1.未2.已3.喪4.離9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工　狀況婚婚偶婚詳程度半文盲學(xué)學(xué)學(xué)詳　　作單位　出生　死亡　實(shí)足死亡1.醫(yī)2.急診3.家中或赴4.外地9.不日期年月日日期年月日年齡地點(diǎn)院室醫(yī)院途中及其他詳可以聯(lián)系的　住址或　家屬姓名　　工作單位　　　　　　致死的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征

2、）　發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔I.(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：　　　　(b)引起(a)的疾病或情況：　　　　　(c)引起(b)的疾病或情況：　　　　　II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與　　導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）：　　　　　　死者生前上述疾病1.省級(市)2.地區(qū)級(市)3.縣級(區(qū))4.衛(wèi)生5.鄉(xiāng)村6.未就9.其他及　的最高診斷單位：醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院院醫(yī)生診不詳　死者生前上述疾病　的最高診斷依據(jù)：1.尸檢2.病理3.手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳　住院號：　醫(yī)師簽名：單位蓋章：　填報(bào)日期：年月日(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫)根

3、本死亡原因：ICD編碼：統(tǒng)計(jì)分類號：（背面）調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：　　　　　　　　　　　　　　　　　被調(diào)查者　與死者　聯(lián)系地址或　電話姓名的關(guān)系　工作單位　　號碼死因　調(diào)查者　調(diào)查日期推斷　　　姓名　　年月日填表說明：1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如車工、鉗工、電工、紡織工等。2、常駐戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。4、致死的主要疾病診斷可

4、分為兩部分報(bào)告：在第I部分(a)中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱內(nèi)損傷（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況)；(b)中填寫引起(a)的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；(c)中填寫引起(b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫那些與第I部分無關(guān)但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。5、疾病的最高診斷單位：一般指死者主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第I疾病的最高一級診斷單位，如?。ㄊ校┘夅t(yī)院包括相當(dāng)于省級及以上的各類醫(yī)院，其余依此類推。死亡醫(yī)學(xué)證

5、明書存根死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡殯葬證編號：編號：編號：　死者姓名　死者性民死者姓名　身份證編號：　姓名別族性別實(shí)足年齡性別　身份證編號　實(shí)足年齡身份證編號　實(shí)足　常住戶　　常住戶　年齡　口地址　　口地址　常住戶　死亡死亡日期死亡　口地址　原因年月日原因　一根本　三家屬姓名　四死亡日期　死因　及聯(lián)系處　　家屬姓名　家屬姓名　醫(yī)生　戶籍民及聯(lián)系處　聯(lián)及聯(lián)系處　聯(lián)簽字　警簽字聯(lián)醫(yī)生簽字　醫(yī)師　醫(yī)療單位　派出所醫(yī)療單位　簽名　蓋章　　蓋章蓋章　填報(bào)　　　　派出所　日期年月日年月日年月日蓋章　注：此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。年月日說明：1、持此證到火

6、葬場辦理尸體火化手續(xù)。2、此證無醫(yī)生簽字、醫(yī)院和派出所蓋章無效。出生醫(yī)學(xué)證明書存根出生醫(yī)學(xué)證明書出生醫(yī)學(xué)證明書　編號：　省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號：　嬰兒　性　嬰兒　性別：　出生時(shí)間：嬰兒性　姓名：　別　姓名　1男2女年月日時(shí)分姓名：別　出生日期：年月日出生地點(diǎn)　出生孕周周出生日期：年月日時(shí)分第出生地點(diǎn)：　　　第出生體重克畸形：1無2有畸形種類：第出生地點(diǎn)：　父親　年　父親父親身份證編號：文化1大2中3小4文9不父親姓名年齡姓名：　齡　姓名　　程度：學(xué)學(xué)學(xué)盲詳國籍民族工作單位　　　職業(yè)民族工作單位　　　身份證編號：　　一母親　年　二母親

7、母親身份證編號：文化1大2中3小4文9不三工作單位：　　姓名：　齡　姓名　　程度：學(xué)學(xué)學(xué)盲詳母親姓名年齡工作單位　　　職業(yè)民族工作單位　國籍民族戶主地址：　　　計(jì)劃生育：胎次：分娩1自2臀3臀4胎5產(chǎn)6剖身份證編號　聯(lián)接生者(蓋章)：　　聯(lián)是、否　方式：然助產(chǎn)牽引吸鉗腹產(chǎn)聯(lián)工作單位：　　　接生單位：　產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥：0無1子2產(chǎn)后3滯4胎盤5子宮6胎膜7其　家庭住址：　(蓋章)　　　癇出血產(chǎn)滯留破裂早破他接生者(蓋章)　　嬰兒母親簽字：接生者簽字：　接生單位(蓋章)：　接生單位(蓋章)　　嬰兒母親簽字：　家庭住址：　　嬰兒母親簽字：　　年月

8、日填報(bào)日期：年月日年月日說明：1嬰兒父親或母親無身份證，身份證編號欄填寫父親或母親的出生年月日。2出生嬰兒家屬持此聯(lián)到戶口登記機(jī)關(guān)辦理出生登記手續(xù)，衛(wèi)生部門定期到戶口登記機(jī)關(guān)索取進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。說明：此聯(lián)由戶口登