客戶基本信息表（自然人）

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1、附件1產(chǎn)品有風(fēng)險(xiǎn)，投資須謹(jǐn)慎客戶基本信息表（自然人）填表日期：年月日資金賬號：客戶基本信息（申請人填寫）姓名性別出生日期國籍實(shí)際控制客戶的自然人交易的實(shí)際受益人職業(yè)□黨政機(jī)關(guān)工作人員□企事業(yè)單位職工□農(nóng)民□個(gè)體工商戶□學(xué)生□證券從業(yè)人員□無業(yè)□其他工作單位職務(wù)學(xué)歷□博士　□碩士　□大本　□大?！　踔袑！　醺咧小　醭踔屑耙韵律矸葑C件類型身份證件號碼身份證件有效期限固定電話手機(jī)號碼聯(lián)系地址郵政編碼Email本人保證資金來源的合法性和所提供資料的真實(shí)性、有效性、準(zhǔn)確性、完整性，并對其承擔(dān)責(zé)任。申請人簽名：日期：年月日經(jīng)辦人簽章：復(fù)核人簽章：營業(yè)部蓋章：事后審核簽章：日期：

2、年月日附件1產(chǎn)品有風(fēng)險(xiǎn)，投資須謹(jǐn)慎客戶基本信息表（機(jī)構(gòu)）填表日期：年月日資金賬號：客戶基本信息（申請人填寫）機(jī)構(gòu)名稱控股股東或?qū)嶋H控制人住所經(jīng)營范圍組織機(jī)構(gòu)代碼稅務(wù)登記證號碼證明該機(jī)構(gòu)依法設(shè)立或者可依法開展經(jīng)營、社會活動(dòng)的證照類型證明該機(jī)構(gòu)依法設(shè)立或者可依法開展經(jīng)營、社會活動(dòng)的證照號碼證明該機(jī)構(gòu)依法設(shè)立或者可依法開展經(jīng)營、社會活動(dòng)的證照有效期限聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼法定代表人姓名法定代表人身份證件類型法定代表人身份證件號碼法定代表人身份證件有效期限授權(quán)代表人姓名授權(quán)代表人身份證件類型授權(quán)代表人身份證件號碼授權(quán)代表人身份證件有效期限授權(quán)代表人電話授權(quán)代表人手機(jī)號碼授

3、權(quán)代表人聯(lián)系地址郵政編碼Email地址本機(jī)構(gòu)保證資金來源的合法性和所提供資料的真實(shí)性、有效性、準(zhǔn)確性、完整性，并對其承擔(dān)責(zé)任。機(jī)構(gòu)授權(quán)代表人簽名：機(jī)構(gòu)蓋章：日期：年月日經(jīng)辦人簽章：復(fù)核人簽章：營業(yè)部蓋章：事后審核簽章：日期：年月日