椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)范

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1、椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)稱之。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯一、禁忌證絕對(duì)禁忌證：①患者拒絕或不合作者②穿刺部位感染③未糾正的低血容量④凝血功能異常⑤脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對(duì)禁忌證：①菌血癥②神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥）③應(yīng)用小劑量肝素二、術(shù)前訪視⑴術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。⑵查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。⑶追問(wèn)患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)

2、病變。⑷追問(wèn)異常出血史、用藥史、過(guò)敏史。⑸向患者講解麻醉操作過(guò)程，說(shuō)明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。⑹術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。三、穿刺體位：穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一

3、般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙；上肢：T3～4下腹部：T12至L2下肢：L3～4會(huì)陰：L4～5五、穿刺方法：直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5CM處做局部浸潤(rùn)。穿刺針與皮膚成75°角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線交于T3棘突兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于L4棘突或L3～4棘突間隙七、麻醉前準(zhǔn)備1、按照手術(shù)間麻醉準(zhǔn)備工作常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼

4、吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2、患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。3、進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4、建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。八、硬膜外阻滯㈠穿刺步驟：1、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2、根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。3、穿戴無(wú)菌手套（注意無(wú)菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4、選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液

5、沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。5、抽取5ml1％的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。6、破皮針破皮。7、用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。8、確定進(jìn)入硬膜外腔后，測(cè)量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3～5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。9、拔針過(guò)程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。10、針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，接上連接器和注射器回抽無(wú)血或腦脊液，注入少許生理鹽水無(wú)

6、阻力后固定導(dǎo)管。㈡椎管內(nèi)穿刺路徑：皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→蛛網(wǎng)膜下腔㈢穿刺成功的指征：⑴突破感和阻力檢測(cè)（阻力消失法）⑵負(fù)壓現(xiàn)象⑶其他輔助試驗(yàn)1、氣泡外溢2、抽吸試驗(yàn)3、正壓氣囊試驗(yàn)4、毛細(xì)血管波動(dòng)5、插管試驗(yàn)6、試驗(yàn)用藥㈣注入試驗(yàn)量：穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入3～4ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進(jìn)入血管，由于腎上腺素作用，會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時(shí)應(yīng)選擇其它間隙重新置管。若意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密

7、觀察生命體征，確保病人安全。㈤測(cè)試麻醉平面：5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測(cè)定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥總量后再測(cè)試平面），以確定麻醉平面。㈥注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入預(yù)定量。㈦注意事項(xiàng)：1、麻醉穿刺過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2、每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管（穿刺針）位于硬膜外間隙。3、手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、穿刺點(diǎn)應(yīng)在L

8、2以下，常選用L2～3、L3～4、或L4～5間隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滯（進(jìn)針時(shí)，針芯一定要留在針內(nèi)，以避免穿刺時(shí)組織嵌入針腔），并穿破硬膜（兩次落空感）。取出針芯，若腦脊液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔順利流出，則證