椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)范

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1、椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，到達(dá)相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)稱之。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯一、禁忌癥絕對禁忌癥①患者拒絕或不合作者②穿刺部位感染③未糾正的低血容量④凝血功能異常⑤脊柱外或解剖結(jié)構(gòu)異常⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對禁忌癥：①菌血癥②神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）③應(yīng)用小劑量肝素二、術(shù)前訪視⑴術(shù)前評估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。⑵查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。⑶追問患者是否有脊柱病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。⑷追問異

2、常出血史、用藥史、過敏史。⑸向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。⑹術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。三、穿刺體位：穿刺有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥，雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突間隙張開，便于操作。坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊緣相齊，兩足踏與凳上，雙手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般支配范圍中央的相應(yīng)棘突間隙

3、：上肢：T3-4下腹部：T12至L2下肢：L3-4會(huì)陰：L4-5五、穿刺方法：直入法：用左手拇指、食兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處做好局部浸潤。穿刺針于皮膚成75°角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于T3棘突兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于L4棘突或L3-4棘突間隙六、麻醉前準(zhǔn)備1.按照手術(shù)麻醉見準(zhǔn)備工作常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管工具以及搶救的應(yīng)急藥物

4、，打開并檢查穿刺包內(nèi)的穿刺用品是否齊全。2.患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。3.進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4.建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。七、硬膜外阻滯（一）穿刺步驟：1．麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2．根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。1．穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿刺所需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。2．選用恰當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免潛在神經(jīng)毒性作用。3．抽

5、取5ml1%利多卡因，于穿刺點(diǎn)做皮內(nèi)、皮下和脊間韌帶逐層浸潤。4．破皮針破皮。5．用左手拇指、示指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖阻力變化。6．確定進(jìn)入硬膜外腔后，測量硬膜腔指皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3-5cm。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。7．拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防割斷導(dǎo)管。10.拔出針后，調(diào)整導(dǎo)管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。（二）椎管內(nèi)穿刺途徑：皮膚→皮下→脊上韌帶→脊間韌帶→黃韌

6、帶→硬膜外腔→蛛網(wǎng)膜下腔（三）穿刺成功的指征：（1）突破感和阻力檢測（阻力消失法）（2）負(fù)壓現(xiàn)象（3）其他輔助實(shí)驗(yàn)1、氣泡外溢2、回抽試驗(yàn)3、正壓氣囊試驗(yàn)4、毛細(xì)血管波動(dòng)5、插管試驗(yàn)6、試驗(yàn)用藥（四）注如試驗(yàn)量：穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入3-4ml局麻藥（含腎上腺素1:2000000）。若意外進(jìn)入血管，由于腎上腺素作用，會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時(shí)應(yīng)選擇其他間隙重新置管。若意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密觀察生命體征，確保病人安全。。（五）測試麻醉平面：5分鐘后，

7、一針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥量后再測試平面），以確定麻醉平面。（六）注入局麻藥根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔3-4分注入3-5ml，也可一次性注入預(yù)定量。（七）注意事項(xiàng)1、麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2、每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管（穿刺針）位于硬膜外間隙。3、手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切記暴力拔出，遇到拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)適應(yīng)癥下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。禁忌癥1、敗血癥或穿刺部位局部有感染

8、2、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤3、嚴(yán)重出血或休克4、嚴(yán)重呼吸功能不全5、嚴(yán)重高血壓合并冠心病6、重度貧血7、病人不能配合或拒絕者8、出血傾向