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1、盧氏縣第二人民醫(yī)院住院病歷姓名李書軍科別外科病房305病床號11住院號20121905姓名：李書軍籍貫：河南省三門峽市性別：男地址：盧氏縣官道口鎮(zhèn)江槽村年齡：10歲工作單位：無婚姻：已婚入院日期：2012.12.309:15民族：漢族采集日期：2012.12.309:25職業(yè)：無病史陳述者：患者本人可靠度：可靠過敏史：無記錄日期：2012.12.309:25主訴：右上腹間歇性疼痛2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈間歇性，偶爾向后背部放射常無惡心、嘔吐，無心悸、胸悶不適，曾到靈寶市第二人民醫(yī)院尋求治療，查彩超示：膽囊多發(fā)息肉診斷為“膽囊息肉、慢性
2、膽囊炎”，予口服消炎利膽片及消炎藥等藥物治療(具體用法及用量不詳)，效果一般。今為求進一步治療，來我院門診就診，門診查彩超示;膽囊多發(fā)息肉遂擬“1、膽囊息肉2、慢性膽囊炎”為診斷收住我院外科。發(fā)病以來，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史:自述有膽囊息肉，慢性膽囊炎兩年病史，治療不規(guī)律。否認(rèn)“高血壓，冠心病，糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種隨社會人群進行。個人史:出生并居住于原籍，生活居住條件一般，無外地長期生活史，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒
3、物及放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史;20支/日20年未戒。無飲酒史，無其他不良生活嗜好。婚育史:22歲結(jié)婚，妻子體健，夫妻感情和睦，婚后育2兒1女，子女均體健?！〖易迨?父親、母親均已故，死因不詳，家族中否認(rèn)有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史及顯性遺傳病病史記載。第1頁盧氏縣第二人民醫(yī)院病歷記錄單姓名李書軍科別外科病房305病床號11住院號20121905體格檢查T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP:110/70mmHg神清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作，步入病房。全身皮膚粘膜未見黃染，未見皮下出血點、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、
4、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，D=3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點，雙腮腺區(qū)無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運動對稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心
5、前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界正常，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，右上腹有輕壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，murphy征陽性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常肛門及外生殖器檢查無異常。脊柱呈正常生理彎曲，各椎體無壓痛及叩痛，活動自如。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，右上腹有輕壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨
6、中線上第五肋間，murphy征陽性輔助檢查血常規(guī)：WBC4.7*109/LRBC4.5*1012/L尿常規(guī);空腹血糖：糖尿??？住院醫(yī)師：第2頁盧氏縣第二人民醫(yī)院病歷記錄單姓名李書軍科別外科病房305病床號11住院號20121905首次病程記錄2012.12.0309：15患者，李書軍，男，53歲，以“右上腹間歇性疼痛不適2年余?！睘橹髟V入院。一、病例特點;患者2年余前，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈間歇性，偶爾向后背部放射常無惡心、嘔吐，無心悸、胸悶不適，曾到靈寶市第二人民醫(yī)院尋求治療，查彩超示：膽囊多發(fā)息肉診斷為“膽囊息肉、慢性膽囊炎”，予口服消炎利膽片及消炎藥等藥物
7、治療(具體用法及用量不詳)，效果一般。今為求進一步治療就診我院，門診查彩超示;膽囊多發(fā)息肉遂擬“1、膽囊息肉2、慢性膽囊炎”為診斷收住我院外科。發(fā)病以來，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史:自述有膽囊息肉，慢性膽囊炎兩年病史，治療不規(guī)律。否認(rèn)“高血壓，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無外傷及手術(shù)史，無輸血史，無有藥物、食物過敏史，，預(yù)防接種隨社會人群進行。。入院查體：T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp:110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作，步入病房。全
