膽囊息肉病歷模板

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1、盧氏縣第二人民醫(yī)院住院病歷姓名李書軍科別外科病房305病床號(hào)11住院號(hào)20121905姓名:李書軍籍貫:河南省三門峽市性別:男地址:盧氏縣官道口鎮(zhèn)江槽村年齡:10歲工作單位:無婚姻:已婚入院日期:2012.12.309:15民族:漢族采集日期:2012.12.309:25職業(yè):無病史陳述者:患者本人可靠度:可靠過敏史:無記錄日期:2012.12.309:25主訴:右上腹間歇性疼痛2年余?,F(xiàn)病史:患者2年余前,無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適,呈間歇性,偶爾向后背部放射常無惡心、嘔吐,無心悸、胸悶不適,曾到靈寶市第二人民醫(yī)院尋求治療,查

2、彩超示:膽囊多發(fā)息肉診斷為“膽囊息肉、慢性膽囊炎”,予口服消炎利膽片及消炎藥等藥物治療(具體用法及用量不詳),效果一般。今為求進(jìn)一步治療,來我院門診就診,門診查彩超示;膽囊多發(fā)息肉遂擬“1、膽囊息肉2、慢性膽囊炎”為診斷收住我院外科。發(fā)病以來,神志清楚,精神可,食欲、睡眠正常,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:自述有膽囊息肉,慢性膽囊炎兩年病史,治療不規(guī)律。否認(rèn)“高血壓,冠心病,糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)有藥物、食物過敏史,否認(rèn)有輸血史,預(yù)防接種隨社會(huì)人群進(jìn)行。個(gè)人史

3、:出生并居住于原籍,生活居住條件一般,無外地長(zhǎng)期生活史,否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史,否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史,有吸煙史;20支/日20年未戒。無飲酒史,無其他不良生活嗜好?;橛?22歲結(jié)婚,妻子體健,夫妻感情和睦,婚后育2兒1女,子女均體健。 家族史:父親、母親均已故,死因不詳,家族中否認(rèn)有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史及顯性遺傳病病史記載。第1頁(yè)盧氏縣第二人民醫(yī)院病歷記錄單姓名李書軍科別外科病房305病床號(hào)11住院號(hào)20121905體格檢查T:36.5℃P:78次/分R:20次/分BP:110/70mmHg神清楚,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,查

4、體合作,步入病房。全身皮膚粘膜未見黃染,未見皮下出血點(diǎn)、皮疹,未見淤斑,未見肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,結(jié)膜無充血,雙側(cè)瞳孔等圓等大,D=3mm,對(duì)光反射靈敏;耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛;鼻外觀無畸形,無鼻塞、鼻翼扇動(dòng),鼻旁竇無壓痛,口唇無紫紺,牙齦無紅腫、壓痛,咽無充血,扁桃體無腫大、膿點(diǎn),雙腮腺區(qū)無腫大。頸軟,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺無腫大,未聞及血管雜音。胸廓外形正常,無

5、桶狀胸,雙側(cè)乳房正常對(duì)稱,未觸及包塊,無壓痛;雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,雙肺觸診語(yǔ)顫正常,無胸膜摩擦感,雙肺叩診呈正常清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)正常,未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng),心濁音界正常,心率78次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,無腹壁靜脈曲張,腹肌軟,右上腹有輕壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間,murphy征陽(yáng)性,肝腎區(qū)無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常肛門及外生殖器檢查無異常。脊柱呈正常生理彎曲,各椎體無壓痛及叩痛,

6、活動(dòng)自如。四肢無畸形,各關(guān)節(jié)無紅腫,活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,無腹壁靜脈曲張,腹肌軟,右上腹有輕壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間,murphy征陽(yáng)性輔助檢查血常規(guī):WBC4.7*109/LRBC4.5*1012/L尿常規(guī);空腹血糖:糖尿?。孔≡横t(yī)師:第2頁(yè)盧氏縣第二人民醫(yī)院病歷記錄單姓名李書軍科別外科病房305病床號(hào)11住院號(hào)20121905首次病程記錄2012.12.0309:15患者,李書軍,男,53歲,以“右上腹間歇性疼痛不適2年

7、余?!睘橹髟V入院。一、病例特點(diǎn);患者2年余前,無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適,呈間歇性,偶爾向后背部放射常無惡心、嘔吐,無心悸、胸悶不適,曾到靈寶市第二人民醫(yī)院尋求治療,查彩超示:膽囊多發(fā)息肉診斷為“膽囊息肉、慢性膽囊炎”,予口服消炎利膽片及消炎藥等藥物治療(具體用法及用量不詳),效果一般。今為求進(jìn)一步治療就診我院,門診查彩超示;膽囊多發(fā)息肉遂擬“1、膽囊息肉2、慢性膽囊炎”為診斷收住我院外科。發(fā)病以來,神志清楚,精神可,食欲、睡眠正常,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:自述有膽囊息肉,慢性膽囊炎兩年病史,治療不規(guī)律。否認(rèn)“高血壓

8、,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無外傷及手術(shù)史,無輸血史,無有藥物、食物過敏史,,預(yù)防接種隨社會(huì)人群進(jìn)行。。入院查體:T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp:110/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,精神可,查體合作,步入病房。全

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