第49講 小柴胡湯的適應(yīng)證(2)

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1、第49講小柴胡湯的適應(yīng)證(2)第49講小柴胡湯的適應(yīng)證（2）大家好，我們上課。我們上一次課主要講了小柴胡湯的適應(yīng)證之一，第96條。第96條講得是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利而出現(xiàn)的一組證候，它以往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果我們要把在少陽(yáng)病篇提綱證所說(shuō)的口苦、咽干、目眩結(jié)合起來(lái)的話，這就是少陽(yáng)病的七個(gè)主證：口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，再加上我們前面提到的脈弦細(xì)，它是少陽(yáng)病的主脈。這七個(gè)主要癥狀和一個(gè)主脈，我們應(yīng)當(dāng)把它的癥狀表現(xiàn)，把它的每個(gè)癥狀的病機(jī)都應(yīng)當(dāng)嫻熟于胸中，都應(yīng)當(dāng)很好的掌握。少陽(yáng)樞機(jī)不利使用的治療方劑是小柴胡湯，小柴胡

2、湯這張方子是七個(gè)藥所組成的，柴胡和黃芩，柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，針對(duì)了少陽(yáng)病經(jīng)腑同病的第一個(gè)特點(diǎn)。柴胡疏氣郁，黃芩清膽熱，針對(duì)了少陽(yáng)病容易氣郁、容易化火的第二個(gè)特點(diǎn)，所以柴胡和黃芩這兩個(gè)藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍。至于半夏和生姜，它們的作用有三點(diǎn)，第一點(diǎn)這兩個(gè)藥都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽(yáng)氣機(jī)的郁結(jié)。第二個(gè)功能，這兩個(gè)藥都是化痰、消飲、去水的，針對(duì)了少陽(yáng)病三焦水道失調(diào)以后容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點(diǎn)。然后半夏和生姜還有和胃降逆止嘔的作用，針對(duì)少陽(yáng)病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現(xiàn)了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的癥狀?？梢?jiàn)第二組藥在治療少陽(yáng)病的過(guò)程中也是非

3、常重要的。第三組藥是人參、甘草、大棗，說(shuō)它是半個(gè)理中湯也可以，說(shuō)是半個(gè)四君子湯也行，在治療發(fā)熱性疾病的時(shí)候，用上三個(gè)補(bǔ)氣的藥，它的作用，一是助少陽(yáng)正氣以袪邪，因?yàn)槲覀冋f(shuō)了少陽(yáng)是個(gè)小陽(yáng)，是不弱陽(yáng)，少陽(yáng)陽(yáng)氣抗邪的能力不足，所以在三個(gè)補(bǔ)氣的藥在柴胡的帶領(lǐng)下可以助少陽(yáng)正氣以袪邪。另外在《金匱要略》里、《難經(jīng)》里都有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這樣的話。少陽(yáng)之邪不解，少陽(yáng)陽(yáng)氣又比較弱小，邪氣很可能由陽(yáng)入陰，而少陽(yáng)傳入太陰，所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個(gè)補(bǔ)氣的藥，也有補(bǔ)太陰脾氣，防止邪氣內(nèi)傳太陰的這種預(yù)防作用。所以小柴胡湯是一個(gè)寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，是一個(gè)典型的，具有和解作用的方劑，

4、和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁。既然是和解劑，所以在服藥方法上它就有特殊的要求。我們打開(kāi)講義看138頁(yè)，小柴胡湯后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，這就叫煮后去滓再煎的方法，煮是什么意思？我們?cè)谔?yáng)病篇提到過(guò)了，就是藥物加水以后，在火上共同加熱的過(guò)程，叫煮。煎是什么意思？我們前面也說(shuō)過(guò)，引用了西漢楊雄《方言》的話說(shuō)，“凡有汁而干謂之煎”。用現(xiàn)代漢語(yǔ)說(shuō)，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過(guò)程。小柴胡湯煮了以后，把藥渣子去掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)來(lái)看，有提高柴胡解熱作用的效果。傳統(tǒng)的注家說(shuō)，這樣做的目的，有利于藥物的寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，

5、更好的起到和解作用。在《傷寒論》里，凡是和解劑，無(wú)論是和解中焦半上半下樞機(jī)的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和旋復(fù)代赭湯也罷，還是和解少陽(yáng)半表半里樞機(jī)的小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯也罷，這七個(gè)方子，都屬于和解劑，都要求煮后去滓再煎。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應(yīng)用它。在小柴胡湯方后，附了加減應(yīng)用，正因?yàn)樯訇?yáng)病或者兼有太陽(yáng)、或者兼有陽(yáng)明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內(nèi)生。痰飲水濕內(nèi)生以后，水氣凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，這樣的話，或見(jiàn)癥狀多，張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方后附了加減的舉例示范。這些內(nèi)容我布置給大家，是大家下去自己學(xué)的

6、內(nèi)容，我在課堂上就不多講了。在《傷寒論》中，有多少方子后面附有加減化裁呢？一共有七個(gè)方子，這七個(gè)方子就是二小，小青龍湯、小柴胡湯；四逆散，我們將在少陰病篇講；通脈四逆湯，也會(huì)在少陰病篇講；真武湯在太陽(yáng)病篇提到，在少陰病篇還會(huì)講到；理中湯，我們?cè)谔幉∑獣?huì)提到，但是理中湯這張方子我們將在霍亂病篇遇到；枳實(shí)梔子豉湯，我們會(huì)在陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治篇里遇到。以上七個(gè)方子張仲景在方后都附有加減舉例，小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實(shí)梔子豉湯，其中枳實(shí)梔子豉湯只有加一味藥，就是加大黃，而前6個(gè)方子的后面的加減，從中我們可以體會(huì)張仲景在什么情況下習(xí)慣用什么藥，

7、在什么情況下習(xí)慣去什么藥。這些內(nèi)容我們不在課堂上講，所以希望大家課下自己去學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)，從中來(lái)學(xué)習(xí)張仲景用藥的一些規(guī)律。下面我們接著談小柴胡湯的適應(yīng)證，講義的139頁(yè)，原文的97條，“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之。”這條原文開(kāi)頭所說(shuō)的“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”是指的正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以這既是少陽(yáng)病的成因，實(shí)際上