超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯

《超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科325027徐旭仲超聲技術(shù)的進(jìn)步和在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用使外周神經(jīng)阻滯的方式和質(zhì)量發(fā)生根本性改變，高頻超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性（1，2）和臨床麻醉的成功率（3，4，5）已經(jīng)得到肯定，超聲在臂叢阻滯中的應(yīng)用是最為成功的典范。1978年LaGrange等（6）報(bào)道了超聲引導(dǎo)下鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)阻滯，采用超聲多普勒探頭先鑒別鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈旁注藥。但只有在90年代末出現(xiàn)高頻超聲探頭后，才出現(xiàn)真正意義上的神經(jīng)超聲成像技術(shù)。隨著國內(nèi)各大醫(yī)院的該項(xiàng)工作開展，國內(nèi)報(bào)道將逐漸增

2、加。超聲波有特定的波長與頻率，波長以聲波的兩個(gè)壓力峰值距離表示，與穿透性相關(guān)。頻率用MHz表示，與分辨率相關(guān)。根據(jù)能量守恒定理公式“E=f·e”，當(dāng)頻率提高時(shí)，波長便降低，即分辨率提高時(shí)，穿透性波長便降低。高頻率超聲（>10MHz）可較好的顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)（我們用的是10-14MHz），只有當(dāng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于表淺的位置（如臂叢神經(jīng)），才能通過超聲看到神經(jīng)。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)在臂叢阻滯的應(yīng)用：雙人操作，探頭被置入無菌套內(nèi)，主麻手探探頭，掃描神經(jīng)區(qū)域，使得、神經(jīng)在軸平面成像，另一手持針在探頭縱軸側(cè)方進(jìn)針，穿刺針沿著超聲聲束

3、縱軸方向進(jìn)入組織，整個(gè)穿刺針可在超聲儀上獲得完整顯像，調(diào)整方向，直接到達(dá)神經(jīng)點(diǎn)。針尖接近神經(jīng)，并穿破神經(jīng)周圍呈高回聲的纖維膈時(shí)，助手注入局麻藥5-7ml。臂叢神經(jīng)周圍各種組織和穿刺針超聲圖像特征：①神經(jīng)：橫斷面低回聲，呈黑色，縱軸高回聲，呈白色條帶；②靜脈：無回聲，呈黑色，探頭輕壓呈壓縮性改變；③動(dòng)脈：無回聲，呈黑色，但可搏動(dòng)；④筋膜或纖維膈：高回聲，呈白色；⑤肌肉：橫斷面低回聲，呈黑色，縱軸高回聲，呈白色條帶；⑥肌腱：高回聲，呈白色；⑦局麻藥，無回聲，呈黑色；⑧穿刺針高回聲，呈白色，穿刺過程中可見針動(dòng)態(tài)改變

4、。在超聲圖像上，可清晰地觀察到局麻藥注射擴(kuò)散和神經(jīng)束被推動(dòng)的過程，可判斷局麻藥是否完全彌散至神經(jīng)周圍，局麻藥的擴(kuò)散很迅速，約在10-20秒后圖像上局麻藥已顯示不清，神經(jīng)分支之間往往存在纖維膈，單點(diǎn)注射常不能擴(kuò)散整個(gè)臂叢神經(jīng)，所以一般不在一個(gè)點(diǎn)注射全量，可重新調(diào)整穿刺針位置，到達(dá)另外較遠(yuǎn)或第一次注藥沒有藥物擴(kuò)散到的神經(jīng)；再注射局麻藥，甚至3-4點(diǎn)神經(jīng)阻滯，可達(dá)到完整臂叢神經(jīng)阻滯。我們對(duì)超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)和傳統(tǒng)法三種低位肌間溝阻滯（N=40）進(jìn)行比較，結(jié)果：三組麻醉完善率（完善：無輔助措施，手術(shù)時(shí)完全無疼痛

5、）比較：超聲組高于神經(jīng)刺激儀組（97.5%vs70%），神經(jīng)刺激儀組高于傳統(tǒng)組（70%vs47.5%）。起效時(shí)間明顯短于另外兩組。我們報(bào)道的超聲組麻醉完善率比Williams等（4）報(bào)道的結(jié)果更高（97.5%vs85%），主要原因在2個(gè)方面，其一，我們采用的超聲探頭頻率更高（14MHzvs7.5MHz）,顯示的神經(jīng)更清晰；其二，我們根據(jù)局麻藥的擴(kuò)散情況，采用了多個(gè)位點(diǎn)的神經(jīng)阻滯。有報(bào)道超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)比較，操作時(shí)間更短（4）；與傳統(tǒng)技術(shù)比較，局麻藥用量明顯減少。臂叢神經(jīng)的選擇性阻滯，或置

6、管術(shù)后鎮(zhèn)痛：根據(jù)創(chuàng)口的位置選擇支配的神經(jīng)分支進(jìn)行阻滯（或置管），或不同的神經(jīng)注射不同時(shí)效的局麻藥，達(dá)到術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，而創(chuàng)口仍鎮(zhèn)痛的目的。不同臂叢神經(jīng)平面超聲圖像特征：⑴頸部神經(jīng)根徑路：探頭縱軸沿胸鎖乳頭肌外側(cè)緣平面，可見神經(jīng)根橫斷圖像，一般為3個(gè)黑色圓形或橢圓形像，周圍圍繞高回聲環(huán)（圖1）。探頭偏內(nèi)側(cè)時(shí)，可見高回聲的橫突圖像，橫突后呈黑色無回聲。探頭偏外側(cè)，無橫突干擾，神經(jīng)根圖像更清晰（圖2）。頸4、5、6神經(jīng)根阻滯適合肩部手術(shù)。⑵斜角肌間隙徑路：在斜角肌平面（橫斷面），圖像上形成2-4個(gè)黑色圓環(huán)，周圍高

7、回聲環(huán)（纖維膈或筋膜）包裹，內(nèi)側(cè)可見搏動(dòng)性呈黑色的動(dòng)脈和能壓縮性改變靜脈，斜角肌肌肉呈低回聲（黑色）的神經(jīng)分支情況。⑶鎖骨上徑路：鎖骨上1-2cm橫斷面，鎖骨下動(dòng)脈和神經(jīng)被筋膜包裹，形成一個(gè)三角形結(jié)構(gòu)，神經(jīng)位于動(dòng)脈處側(cè)方。圖像上形成5-6個(gè)黑色圓環(huán)，周圍高回聲環(huán)（纖維膈）包裹，鎖骨下動(dòng)脈可見搏動(dòng)性改變，呈黑色。斜角肌肌肉呈低回聲（黑色）。也可見到呈高回聲（白色）的胸膜頂神經(jīng)分支情況（圖3）。⑷鎖骨下徑路：探頭縱軸沿鎖骨下掃描，可見神經(jīng)束包繞搏動(dòng)性低回聲動(dòng)脈的外上、上和內(nèi)側(cè)，壓縮性改變的低回聲靜脈在神經(jīng)束的內(nèi)側(cè)

8、（圖4）。⑸喙突旁徑路：喙突內(nèi)1cm處橫斷面，圖像上3個(gè)黑色圓環(huán)，位于呈黑色的搏動(dòng)性改變的鎖骨下動(dòng)脈外方，鎖骨下靜脈在動(dòng)脈上方，操作時(shí)探頭向下壓迫時(shí)，靜脈被壓扁。3個(gè)圓環(huán)分別為外側(cè)束、中束、后束。周圍高回聲環(huán)（纖維膈）包裹（圖5）。由于神經(jīng)位置較深，較胖病人圓環(huán)顯示不清。⑹腋路徑路：在腋窩的高位，由于血管-神經(jīng)鞘表面覆蓋大小圓肌，動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，但超聲圖像清晰顯示大小圓肌和血管神經(jīng)鞘，神經(jīng)束集中在