消渴病案100527-1

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1、陳某某，女，62歲。2003年6月5日初診?；颊呓?個月來，不明原因經(jīng)常出現(xiàn)口渴多飲，喝水量及次數(shù)明顯增多，但仍覺口干舌燥，伴易饑多食，尿多，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增多。曾去某診所就診，服中藥（不詳）癥狀有所減輕。3日前，因口渴飲大量糖水后，上述癥狀加重，遂來醫(yī)院就診，就診時自述口渴多飲，口干舌燥，伴多尿、神疲乏力，2月內(nèi)體重約減輕10kg，無腰膝酸軟、頭暈耳鳴及畏寒肢冷等癥，眠可，大便正常。既往史：有高血壓病史8年，長期口服降壓藥，血壓波動在正常范圍，無自覺癥狀。無外感熱病、腹瀉、嘔吐等其他內(nèi)科疾病史。體格檢查：神清，面赤，心肺正常，腹部平軟，無壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及，后

2、背部生一3cm×3cm膿腫，潰后膿出久不收口。舌邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。實驗室檢查：空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小時血糖19.6mmol/L，尿糖（+++）。要求：1、寫出辨證論治思路：（1）主癥分析：①中醫(yī)診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷及其依據(jù)。（2）證型分析：（3）立法處方：2、寫出進(jìn)一步的輔助檢查。（一）辨證論治思路1、主癥分析患者近2個月經(jīng)常出現(xiàn)口渴多飲、易饑多食、小便量多，并伴有身體消瘦，就診時查空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小時血糖19.6mmol/L，尿糖（+++）。從病史及目前癥狀來看，具有典型的“三多一少”癥狀，符合消渴病的診斷。患者以口渴多飲為主訴，

3、應(yīng)與以下疾病鑒別：（1）癭病之陰虛火旺型：與消渴同見口渴多飲、易饑多食，伴有身體消瘦，但以情緒激動、心悸、多汗、眼突、頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征，且無尿甜等癥，血糖正常。與本患者不符，故排除。（2）尿崩：多奇渴狂飲，飲水不止，一日斷水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可達(dá)10000ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖陰性，血糖正常。以上特點與消渴病不同，與本患者不符，故排除。（3）精神性煩渴：雖然以煩渴多尿為臨床特點，但上述癥狀可隨情緒而波動是本病最典型的特征，且實驗室檢查提示低比重尿，尿糖陰性，血糖正常，尿激素水平正常。與本患者不符，故排除。2、證型分析（1

4、）辨部位：該患者多飲癥狀較突出，口干舌燥、多尿、舌邊尖紅、苔薄黃、脈數(shù)，當(dāng)為肺熱津傷之證，稱為上消。肺主氣，為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，肺不布津則口渴多飲；津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故尿多。患者就診時無明顯多食易饑、大便干燥，不屬中消；無腰膝酸軟、頭暈耳鳴，不屬下消。（2）辨病性：本病的特點為本虛標(biāo)實，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。該患者目前以口渴多飲、口干舌燥、舌邊尖紅、苔薄黃等燥熱為主，且就診時還有神疲乏力癥狀，表明已發(fā)展至氣虛階段。綜合患者的臨床表現(xiàn)，為上消肺熱津傷兼氣虛證。無腰膝酸軟、頭暈耳鳴及畏寒肢冷等癥，說明還未發(fā)展至陰陽兩虛。（3）辨本病與并發(fā)癥：并發(fā)癰疽

5、?；颊吆蟊巢可?cm×3cm膿腫，潰后膿出久不收口，此乃燥熱入血，灼傷營陰，瘀血阻絡(luò)，瘀毒內(nèi)蘊，蘊久成膿；又因氣陰耗傷，不能托毒生肌，故潰后日久不斂。3、立法處方證屬上消，肺熱津傷兼氣虛、血瘀證，治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰潤燥，活血通絡(luò)。方取消渴方、白虎加人參湯、五味消毒飲加減。天花粉15克生地15克黃連5克生石膏15克知母10克人參5克桃仁10克銀花10克野菊花6克紫花地丁10克元參10克天冬12克麥冬12克葛根5克炙甘草3克方取消渴方以清熱生津，潤肺止渴；白虎加人參湯復(fù)加葛根、麥冬、元參益氣生津止渴；五味消毒飲清熱解毒，消散癰腫；桃仁活血以通絡(luò)。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托

6、毒生肌，注意清熱不可過用苦寒，益氣不可過用溫燥，如干姜、半夏、桂枝、細(xì)辛、麻黃等，以免進(jìn)一步耗傷陰液，導(dǎo)致病情加重。瘀血是貫穿消渴病發(fā)病始終的重要病機(jī)，消渴伴有瘀血常為本病必然趨勢，故在不同階段的治療中，均可酌加活血化瘀的藥物，如丹參、川芎、郁金、紅花、澤蘭、鬼箭羽、山楂等。（二）輔助檢查根據(jù)患者空腹血糖、餐后2小時血糖可以確診糖尿病，但仍需做以下檢查：（1）做谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）和（或）胰島細(xì)胞抗體（ICA）的檢測，明確糖尿病的類型（1型或2型）。（2）做C肽或胰島素釋放試驗，以判斷β細(xì)胞的功能。（3）查尿酮、血酮、血漿滲透壓、肝功、腎功、血脂、心電圖、腦血流圖、肌電

7、圖、肢體血流圖及眼部的相關(guān)檢查，以了解是否有并發(fā)癥的存在。（4）為排除癭病所致的多飲、多食易饑及消瘦，需給患者做甲狀腺功能檢查（T3、T4、FT3、FT4、TSH），可明確診斷。（5）為排除尿崩，做尿比重、禁水-加壓試驗、高滲鹽水試驗、X線檢查及CT掃描，可明確診斷。