人感染h7n9禽流感診療方案

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1、人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分享到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80-120nm,有囊膜。基因組為分節(jié)

2、段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為18個H亞型(H1-H18)和11個N亞型(N1-N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要為人感染H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒,編碼HA的其內(nèi)部基因來自于H7N623，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的

3、致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會。禽流感病毒普遍對熱敏感,加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。二、流行病學(xué)(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚焦性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。(三)高危人群。在發(fā)病前10天接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。三、發(fā)病機(jī)制和病理人類上呼吸道組織和氣管主要分布

4、有唾液酸α-2，6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸α-2，3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2，6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2，3型受體和唾液酸α-2，6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2，3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。62H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，導(dǎo)致全身炎性發(fā)應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出

5、性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡操作和透明膜形成等。四、臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。(一)癥狀、體征肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3-7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。2、血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升

6、高,肌紅蛋白可升高。362、病原學(xué)檢測。采集呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、痰、氣道呼出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時送檢。(1)核酸檢測。對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。(4)血清學(xué)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病特異性抗

7、體水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。五、診斷與鑒別診斷(一)診斷。1、流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。622、診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。