泰州雙創(chuàng)計劃申報書

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1、泰州市“雙創(chuàng)計劃”申報書（創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊類）團隊領(lǐng)軍人才姓名所在單位名稱（蓋章）所屬市（區(qū)）或部門單位地址郵編聯(lián)系人電話傳真　　申報日期年月日泰州市人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2018年-11-填表須知一、本申報書適用于申報創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊類填寫。二、申報書中有關(guān)欄目需選擇填寫的，請在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”。三、申報書內(nèi)容要逐項填寫，實際內(nèi)容不發(fā)生的，請注明“無”；有字數(shù)限制的，應(yīng)嚴(yán)格控制在限定字數(shù)以內(nèi)。四、本申報書一式三份，與其他申報材料合訂成冊。-11-一、團隊總體情況團隊類別□創(chuàng)業(yè)類□企業(yè)創(chuàng)新類□事業(yè)創(chuàng)新類1.1團隊人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)（人）40周歲以上40周歲以下（含）技術(shù)職稱正高

2、級副高級其他學(xué)位博士碩士其他1.2團隊領(lǐng)軍人才、核心成員基本信息序號姓名性別國籍出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)/職稱研究領(lǐng)域來泰工作時間1.3近五年團隊承擔(dān)主要創(chuàng)新項目（5項以內(nèi)）序號項目名稱項目性質(zhì)及來源項目經(jīng)費起始年度終止年度團隊承擔(dān)人員-11-1.4近五年團隊重要獲獎情況（5項以內(nèi)）序號獲獎項目名稱獎勵名稱獎勵等級授獎單位及國別獎勵年度團隊獲獎人排名1.5近五年團隊申請及獲授權(quán)專利和其他知識產(chǎn)權(quán)情況已授權(quán)專利：共項，按重要性填寫，總共不超過10項。序號專利或著作權(quán)名稱授權(quán)國家專利或著作權(quán)號授權(quán)公告日團隊擁有人排名已申請，但尚未授權(quán)專利：共項，按重要性填寫，總共不超過5項。序號

3、專利或著作權(quán)名稱申請國家申請?zhí)柹暾埲掌趫F隊申請人排名1.6其他重要業(yè)績成果1.7團隊成員間專業(yè)結(jié)構(gòu)、關(guān)聯(lián)性和互補性情況-11-二、團隊領(lǐng)軍人才基本情況姓名性別出生年月照片學(xué)位專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域職稱國籍執(zhí)業(yè)資格身份證或護照號有無海外學(xué)習(xí)或工作經(jīng)歷來泰前生活和工作地來泰前工作單位來泰后在引進單位擔(dān)任職務(wù)是否全職（已參加社保）□是□否來泰時間移動電話E-mail申報單位給予薪酬年薪（萬元）申報單位代扣代繳個人所得稅總計（元）月均（萬元）月均（元）入選科技人才工程情況是否入選國家“千人計劃”□是□否如“是”入選年度申報省份類別是否入選省“雙創(chuàng)人才”□是□否如“是”入選年度是否入選省“雙

4、創(chuàng)博士”□是□否如“是”入選年度是否入選“江蘇特聘教授”□是□否如“是”入選年度是否入選“江蘇特聘醫(yī)學(xué)專家”□是□否如“是”入選年度入選的其他工程名稱：入選年度入選地方引才計劃支持情況入選年度計劃名稱計劃級別資助金額（萬元）□縣級□園區(qū)級資助金額總計（萬元）學(xué)習(xí)（從本科起）和工作經(jīng)歷-11-起止時間學(xué)?；蚬ぷ鲉挝簧矸莼蚵殑?wù)取得學(xué)歷（學(xué)位）和資質(zhì)證書情況證書名稱發(fā)證機關(guān)/單位發(fā)證時間以往所從事工作的經(jīng)歷和業(yè)績（應(yīng)重點反映其創(chuàng)業(yè)或創(chuàng)新經(jīng)歷與業(yè)績，限800字內(nèi)）-11-三、團隊核心人員基本情況（每人一表）姓名性別出生年月照片學(xué)位專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域職稱國籍執(zhí)業(yè)資格身份證或護照號有無海外

5、學(xué)習(xí)或工作經(jīng)歷來泰前生活和工作地來泰前工作單位來泰后在引進單位擔(dān)任職務(wù)是否全職（已參加社保）□是□否來泰時間移動電話E-mail申報單位給予薪酬年薪（萬元）以申報單位代扣代繳個人所得稅總計（元）月均（萬元）月均（元）入選引才計劃情況是否入選國家“千人計劃”□是□否如“是”入選年度申報省份類別是否入選省“雙創(chuàng)人才”□是□否如“是”入選年度是否入選省“雙創(chuàng)博士”□是□否如“是”入選年度是否入選“江蘇特聘教授”□是□否如“是”入選年度是否入選“江蘇特聘醫(yī)學(xué)專家”□是□否如“是”入選年度入選地方引才計劃支持情況入選年度計劃名稱計劃級別資助金額（萬元）□縣級□園區(qū)級資助金額總計（萬

6、元）學(xué)習(xí)（從本科起）和工作經(jīng)歷起止時間學(xué)校或工作單位身份或職務(wù)-11-取得學(xué)歷（學(xué)位）和資質(zhì)證書情況證書名稱發(fā)證機關(guān)/單位發(fā)證時間以往所從事工作的經(jīng)歷和業(yè)績（應(yīng)重點反映其創(chuàng)業(yè)或創(chuàng)新經(jīng)歷與業(yè)績，限800字內(nèi)）-11-四、團隊所在單位基本情況單位名稱單位類型□高等院?！跹芯吭核踽t(yī)療機構(gòu)□企業(yè)□其他單位地址單位負責(zé)人負責(zé)人電話單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話法人證書代碼單位主要研發(fā)方向和特色團隊將實施的項目（限800字內(nèi)）團隊項目對本單位發(fā)展的作用和意義（限800字內(nèi)）單位在職人數(shù)其中（單位：人）人正高級副高級中級博士碩士本科其他近年來承擔(dān)市級以上創(chuàng)新項目情況項目名稱項目編號立項批準(zhǔn)部門

7、-11-（團隊所在單位為企業(yè)的補充填寫下表）企業(yè)名稱法定代表人注冊資金萬元營業(yè)執(zhí)照注冊號納稅人識別碼社保代碼是否上市公司□是□否項目產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域上市公司代碼上市時間上市地點是否為省級以上高新技術(shù)企業(yè)□是□否獲國際認證情況產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域□大健康□生物醫(yī)藥及高性能醫(yī)療器械□高技術(shù)船舶與海工裝備□節(jié)能與新能源□其他重大研發(fā)機構(gòu)□重點實驗室□工程技術(shù)研究中心□工程研究中心□企業(yè)技術(shù)中心□企業(yè)院士工作站□企業(yè)博士后工作站□企業(yè)研究生工作站公司股本結(jié)構(gòu)總股本資金（萬元）團隊資金投入（萬元）知識產(chǎn)權(quán)作價（萬元）風(fēng)險投資公司投資風(fēng)險投資公司名稱投資