2017年江蘇省“雙創(chuàng)計(jì)劃”申報(bào)書

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1、2017年江蘇省“雙創(chuàng)計(jì)劃”申報(bào)書（科技副總類）申請(qǐng)人姓名所在企業(yè)名稱所在地區(qū)市縣（市、區(qū)）企業(yè)地址聯(lián)系人電話申報(bào)日期年月日江蘇省人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室7填表須知一、本申報(bào)書適用于申報(bào)科技副總類填寫。二、申報(bào)書中有關(guān)欄目需選擇填寫的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”內(nèi)打“√”。三、申報(bào)書內(nèi)容要逐項(xiàng)填寫，實(shí)際內(nèi)容不發(fā)生的，請(qǐng)注明“無”；有字?jǐn)?shù)限制的，請(qǐng)嚴(yán)格控制在限定字?jǐn)?shù)以內(nèi)。四、本申報(bào)書一式三份，與其他申報(bào)材料合訂成冊(cè)。7一、個(gè)人基本情況姓名性別出生年月照片學(xué)歷學(xué)位專業(yè)職稱國籍執(zhí)業(yè)資格身份證或護(hù)照號(hào)移動(dòng)電話博士畢業(yè)院校博士畢業(yè)時(shí)間是否海外留學(xué)回國人員□是□否三方

2、協(xié)議簽訂時(shí)間工作單位（高校院所）單位地址所在院系所屬學(xué)科所屬學(xué)科情況□博士點(diǎn)□碩士點(diǎn)□省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科最高行政職務(wù)在企業(yè)擔(dān)任職務(wù)每年為企業(yè)服務(wù)時(shí)間月申報(bào)單位給予薪酬年薪（萬元）申報(bào)單位代扣代繳個(gè)人所得稅總計(jì)（元）月均（元）月均（元）學(xué)習(xí)（從高中起）和工作經(jīng)歷起止時(shí)間學(xué)?；蚬ぷ鲉挝槐救松矸荩殑?wù)）取得學(xué)歷（學(xué)位）和執(zhí)業(yè)資格情況證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間本人所擁有的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況名　　稱專利或軟件著作權(quán)號(hào)本人權(quán)益7本人學(xué)習(xí)、工作的經(jīng)歷及有關(guān)業(yè)績（限500字內(nèi)）7二、申報(bào)企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人注冊(cè)資金萬元營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)納稅人識(shí)別碼社保代碼注冊(cè)

3、時(shí)間職工總數(shù)科研人員人數(shù)是否上市□是□否上市公司代碼上市地點(diǎn)企業(yè)性質(zhì)□國有企業(yè)□民營企業(yè)□中外合資企業(yè)□外商獨(dú)資企業(yè)□其他企業(yè)資質(zhì)情況□國家“千人計(jì)劃”、“萬人計(jì)劃”或省“雙創(chuàng)計(jì)劃”資助對(duì)象創(chuàng)（領(lǐng)）辦□省“科技企業(yè)家培育工程”培育對(duì)象、省“333工程”培養(yǎng)對(duì)象、省“產(chǎn)業(yè)教授”創(chuàng)（領(lǐng)）辦□承擔(dān)省科技成果轉(zhuǎn)化資金□省高層次人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)企業(yè)類基地□擁有企業(yè)院士工作站、博士后科研工作站、研究生工作站、技術(shù)中心、工程中心或工程技術(shù)研究中心□有創(chuàng)新型企業(yè)、科技型企業(yè)等省級(jí)認(rèn)定資質(zhì)□高新技術(shù)企業(yè)□部門、市、縣（市、區(qū)）、園區(qū)人才計(jì)劃資助過的企業(yè)企業(yè)所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域

4、□新能源□新材料□生物技術(shù)和新醫(yī)藥□節(jié)能環(huán)保□軟件和服務(wù)外包□物聯(lián)網(wǎng)和新一代信息技術(shù)□電子信息□光機(jī)電一體化□現(xiàn)代農(nóng)業(yè)□文化產(chǎn)業(yè)□其他所處創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)載體□高層次人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)基地□高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（園）□高新技術(shù)特色產(chǎn)業(yè)基地□高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心□大學(xué)科技園□軟件園□留學(xué)人員創(chuàng)業(yè)園□科技創(chuàng)業(yè)園□其他（上述載體均需為市級(jí)以上）是否獲省科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目資助□是□否獲資助年份資助金額（萬元）是否為國家“千人計(jì)劃”、“萬人計(jì)劃”、省“雙創(chuàng)計(jì)劃”人才所創(chuàng)（領(lǐng)）辦□是□否“千人計(jì)劃”人才姓名“萬人計(jì)劃”人才姓名“雙創(chuàng)計(jì)劃”人才姓名近三年承擔(dān)市級(jí)以上科技項(xiàng)目情況

5、項(xiàng)目名稱及編號(hào)立項(xiàng)批準(zhǔn)部門高新技術(shù)產(chǎn)品獲獎(jiǎng)情況產(chǎn)品名稱獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獲獎(jiǎng)時(shí)間頒獎(jiǎng)部門科技投入與效益情況2016年銷售收入萬元實(shí)現(xiàn)稅收萬元研發(fā)投入萬元7三、企業(yè)對(duì)科技副總的支持情況年薪（萬元）股權(quán)績效提成（對(duì)科技副總的支持情況，限500字內(nèi)）本人簽字：　　　　　　　　　企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章年月日7四、推薦意見縣（市、區(qū)）科技局推薦意見蓋章年月日縣（市、區(qū)）人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室意見蓋章年月日設(shè)區(qū)市科技局推薦意見蓋章年月日設(shè)區(qū)市人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室意見蓋章年月日江蘇省人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室意見蓋章年月日7