動(dòng)物使用許可證年檢申請(qǐng)表

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1、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證年檢申請(qǐng)表（2017）年度填報(bào)單位（法人單位公章）：填報(bào)日期：河南省科學(xué)技術(shù)廳印制—21—單位名稱(chēng)許可證編號(hào)法定代表人設(shè)施地點(diǎn)郵政編碼聯(lián)系人適用范圍聯(lián)系電話固定：手機(jī)：從業(yè)人員情況概況現(xiàn)有從業(yè)人員總數(shù)：名；其中，實(shí)驗(yàn)人員：名；飼養(yǎng)人員：名；其他人員：名；參加過(guò)省級(jí)培訓(xùn)名。高級(jí)職稱(chēng)：名；中級(jí)職稱(chēng)：名；初級(jí)職稱(chēng)：名；其他名。培訓(xùn)情況培訓(xùn)次數(shù)培訓(xùn)考核內(nèi)容參加人數(shù)內(nèi)部外部年度體檢日期人數(shù)和結(jié)果設(shè)施運(yùn)行情況是否運(yùn)行（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）開(kāi)始運(yùn)行時(shí)間本年度運(yùn)行時(shí)數(shù)（天）維持費(fèi)用（元）年

2、耗電量（KW）環(huán)境自檢次數(shù)環(huán)境委托檢測(cè)次數(shù)設(shè)施面積（m2）總面積屏障設(shè)施IVC設(shè)施普通設(shè)施輔助設(shè)施其它設(shè)施2017年儀器設(shè)備總值（萬(wàn)元）若運(yùn)行不正常，請(qǐng)說(shuō)明原因。注：1、單位名稱(chēng)、許可證編號(hào)、設(shè)施地點(diǎn)、適用范圍、法定代表人應(yīng)與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時(shí)辦理變更手續(xù)；—21—2、每一個(gè)“許可證”，應(yīng)分別填寫(xiě)年檢申請(qǐng)表，所填內(nèi)容為年檢期的情況；3、表格須全部填寫(xiě)，不得留有空格，表格不夠使用時(shí)，可另加附頁(yè)。使用單位情況動(dòng)物使用情況使用動(dòng)物名稱(chēng)及品系級(jí)別動(dòng)物來(lái)源使用量(只/年)購(gòu)買(mǎi)動(dòng)物時(shí)，是否

3、索取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證明（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）飼料使用情況使用飼料名稱(chēng)級(jí)別飼料來(lái)源使用量(kg/年)購(gòu)買(mǎi)飼料時(shí)，是否索取實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證明（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）申請(qǐng)部門(mén)意見(jiàn)申報(bào)材料內(nèi)容是否屬實(shí)（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）申請(qǐng)部門(mén)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字或蓋章：年月日法人單位意見(jiàn)（蓋章）年月日—21—年檢結(jié)論—21—表1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物購(gòu)入情況統(tǒng)計(jì)表2016年序號(hào)動(dòng)物品種品系級(jí)別數(shù)量（只）動(dòng)物來(lái)源單位名稱(chēng)2017年序號(hào)動(dòng)物品種品系級(jí)別數(shù)量（只）動(dòng)物來(lái)源單位名稱(chēng)注：相同動(dòng)物品系、相同動(dòng)物等級(jí)、相同動(dòng)物來(lái)源合并填

4、寫(xiě)?！?1—表2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料購(gòu)入情況統(tǒng)計(jì)表2016年序號(hào)飼料名稱(chēng)級(jí)別數(shù)量（kg）飼料來(lái)源單位名稱(chēng)2017年序號(hào)飼料名稱(chēng)級(jí)別數(shù)量（kg）飼料來(lái)源單位名稱(chēng)注：相同飼料品種、相同飼料等級(jí)、相同飼料來(lái)源合并填寫(xiě)?！?1—表3動(dòng)物實(shí)驗(yàn)情況統(tǒng)計(jì)表2016年序號(hào)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目動(dòng)物品種品系動(dòng)物級(jí)別動(dòng)物數(shù)量（只）是否開(kāi)具設(shè)施使用證明2017年序號(hào)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目動(dòng)物品種品系動(dòng)物級(jí)別動(dòng)物數(shù)量（只）是否開(kāi)具設(shè)施使用證明注：研究項(xiàng)目按時(shí)間順序填寫(xiě)，同類(lèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目可合并填寫(xiě)，表格不夠可加附頁(yè)?！?1—表4動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支撐項(xiàng)目情況統(tǒng)計(jì)表201

5、6年序號(hào)名稱(chēng)類(lèi)別數(shù)量備注1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支撐的科研項(xiàng)目國(guó)家省級(jí)市級(jí)2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支撐的科研成果國(guó)家省級(jí)市級(jí)3本單位發(fā)表的有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物論文（篇）國(guó)際國(guó)內(nèi)一般4標(biāo)準(zhǔn)制定（項(xiàng)）承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)完成標(biāo)準(zhǔn)5支撐的本年度藥品或產(chǎn)品數(shù)（個(gè)）6支撐的藥品或產(chǎn)品總批次和數(shù)量7支撐的產(chǎn)品銷(xiāo)售額（萬(wàn)元）8動(dòng)物新品系開(kāi)發(fā)（種）品種、品系：9開(kāi)發(fā)動(dòng)物疾病模型（種）模型名稱(chēng)：10獲得有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的鑒定成果（項(xiàng)）11獲得實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有關(guān)專(zhuān)利情況（項(xiàng)）申請(qǐng)專(zhuān)利總數(shù)項(xiàng)，其中申請(qǐng)發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)授權(quán)專(zhuān)利總數(shù)項(xiàng)，其中授權(quán)發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)12支撐動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)本單位項(xiàng)

6、，外單位項(xiàng)13對(duì)外科技合作情況注：以上指本動(dòng)物設(shè)施作為主要承擔(dān)（完成）單位的承擔(dān)有關(guān)科研和成果等情況?！?1—2017年序號(hào)名稱(chēng)類(lèi)別數(shù)量備注1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支撐的科研項(xiàng)目國(guó)家省級(jí)市級(jí)2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支撐的科研成果國(guó)家省級(jí)市級(jí)3本單位發(fā)表的有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物論文（篇）國(guó)際國(guó)內(nèi)一般4標(biāo)準(zhǔn)制定（項(xiàng)）承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)完成標(biāo)準(zhǔn)5支撐的本年度藥品或產(chǎn)品數(shù)（個(gè)）6支撐的藥品或產(chǎn)品總批次和數(shù)量7支撐的產(chǎn)品銷(xiāo)售額（萬(wàn)元）8動(dòng)物新品系開(kāi)發(fā)（種）品種、品系：9開(kāi)發(fā)動(dòng)物疾病模型（種）模型名稱(chēng)：10獲得有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的鑒定成果（項(xiàng)）11獲得實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

7、有關(guān)專(zhuān)利情況（項(xiàng)）申請(qǐng)專(zhuān)利總數(shù)項(xiàng)，其中申請(qǐng)發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)授權(quán)專(zhuān)利總數(shù)項(xiàng)，其中授權(quán)發(fā)明專(zhuān)利項(xiàng)12支撐動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)本單位項(xiàng)，外單位項(xiàng)13對(duì)外科技合作情況注：以上指本動(dòng)物設(shè)施作為主要承擔(dān)（完成）單位的承擔(dān)有關(guān)科研和成果等情況?！?1—表52017年實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用許可證管理情況自查表序號(hào)自查內(nèi)容合格有缺陷不合格1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)履責(zé)情況2善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物措施落實(shí)情況3動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理審查情況4生物安全與應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況5管理制度操作規(guī)程執(zhí)行情況6記錄完善、規(guī)范、真實(shí)情況7從業(yè)人員培訓(xùn)考核情況8從業(yè)人員體檢情況9設(shè)

8、施設(shè)備運(yùn)行正常情況10環(huán)境指標(biāo)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)情況11使用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物情況12使用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料情況13使用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物墊料情況14實(shí)驗(yàn)動(dòng)物檢疫情況15動(dòng)物尸體及廢棄物無(wú)害化處理16實(shí)驗(yàn)動(dòng)物疫病防控管理情況17開(kāi)具動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施使用證明情況18上年度年檢存在問(wèn)題整改情況注：對(duì)缺陷或不合格項(xiàng)目，要在自查報(bào)告中提出整改措施?！?1—