動物使用許可證年檢申請表

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1、實驗動物使用許可證年檢申請表（2017）年度填報單位（法人單位公章）：填報日期：河南省科學技術廳印制—21—單位名稱許可證編號法定代表人設施地點郵政編碼聯(lián)系人適用范圍聯(lián)系電話固定：手機：從業(yè)人員情況概況現(xiàn)有從業(yè)人員總數(shù)：名；其中，實驗人員：名；飼養(yǎng)人員：名；其他人員：名；參加過省級培訓名。高級職稱：名；中級職稱：名；初級職稱：名；其他名。培訓情況培訓次數(shù)培訓考核內(nèi)容參加人數(shù)內(nèi)部外部年度體檢日期人數(shù)和結果設施運行情況是否運行（選項后劃√）是（）否（）開始運行時間本年度運行時數(shù)（天）維持費用（元）年耗電量（KW）環(huán)境自檢次數(shù)環(huán)境委托檢測次數(shù)設施面積（m2）總面積屏障設施IVC設

2、施普通設施輔助設施其它設施2017年儀器設備總值（萬元）若運行不正常，請說明原因。注：1、單位名稱、許可證編號、設施地點、適用范圍、法定代表人應與“許可證”內(nèi)容一致，如有變化，須同時辦理變更手續(xù)；—21—2、每一個“許可證”，應分別填寫年檢申請表，所填內(nèi)容為年檢期的情況；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時，可另加附頁。使用單位情況動物使用情況使用動物名稱及品系級別動物來源使用量(只/年)購買動物時，是否索取實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃√）是（）否（）飼料使用情況使用飼料名稱級別飼料來源使用量(kg/年)購買飼料時，是否索取實驗動物質(zhì)量合格證明（選項后劃√）是

3、（）否（）申請部門意見申報材料內(nèi)容是否屬實（選項后劃√）是（）否（）申請部門主管領導簽字或蓋章：年月日法人單位意見（蓋章）年月日—21—年檢結論—21—表1實驗動物購入情況統(tǒng)計表2016年序號動物品種品系級別數(shù)量（只）動物來源單位名稱2017年序號動物品種品系級別數(shù)量（只）動物來源單位名稱注：相同動物品系、相同動物等級、相同動物來源合并填寫?！?1—表2實驗動物飼料購入情況統(tǒng)計表2016年序號飼料名稱級別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱2017年序號飼料名稱級別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱注：相同飼料品種、相同飼料等級、相同飼料來源合并填寫?！?1—表3動物實驗情況統(tǒng)計表201

4、6年序號實驗項目動物品種品系動物級別動物數(shù)量（只）是否開具設施使用證明2017年序號實驗項目動物品種品系動物級別動物數(shù)量（只）是否開具設施使用證明注：研究項目按時間順序填寫，同類檢驗項目可合并填寫，表格不夠可加附頁。—21—表4動物實驗支撐項目情況統(tǒng)計表2016年序號名稱類別數(shù)量備注1動物實驗支撐的科研項目國家省級市級2動物實驗支撐的科研成果國家省級市級3本單位發(fā)表的有關實驗動物論文（篇）國際國內(nèi)一般4標準制定（項）承擔標準完成標準5支撐的本年度藥品或產(chǎn)品數(shù)（個）6支撐的藥品或產(chǎn)品總批次和數(shù)量7支撐的產(chǎn)品銷售額（萬元）8動物新品系開發(fā)（種）品種、品系：9開發(fā)動物疾病模型（種

5、）模型名稱：10獲得有關實驗動物的鑒定成果（項）11獲得實驗動物有關專利情況（項）申請專利總數(shù)項，其中申請發(fā)明專利項授權專利總數(shù)項，其中授權發(fā)明專利項12支撐動物實驗項目數(shù)本單位項，外單位項13對外科技合作情況注：以上指本動物設施作為主要承擔（完成）單位的承擔有關科研和成果等情況。—21—2017年序號名稱類別數(shù)量備注1動物實驗支撐的科研項目國家省級市級2動物實驗支撐的科研成果國家省級市級3本單位發(fā)表的有關實驗動物論文（篇）國際國內(nèi)一般4標準制定（項）承擔標準完成標準5支撐的本年度藥品或產(chǎn)品數(shù)（個）6支撐的藥品或產(chǎn)品總批次和數(shù)量7支撐的產(chǎn)品銷售額（萬元）8動物新品系開發(fā)（種

6、）品種、品系：9開發(fā)動物疾病模型（種）模型名稱：10獲得有關實驗動物的鑒定成果（項）11獲得實驗動物有關專利情況（項）申請專利總數(shù)項，其中申請發(fā)明專利項授權專利總數(shù)項，其中授權發(fā)明專利項12支撐動物實驗項目數(shù)本單位項，外單位項13對外科技合作情況注：以上指本動物設施作為主要承擔（完成）單位的承擔有關科研和成果等情況?！?1—表52017年實驗動物使用許可證管理情況自查表序號自查內(nèi)容合格有缺陷不合格1實驗動物管理委員會履責情況2善待實驗動物措施落實情況3動物實驗倫理審查情況4生物安全與應急預案執(zhí)行情況5管理制度操作規(guī)程執(zhí)行情況6記錄完善、規(guī)范、真實情況7從業(yè)人員培訓考核情況8

7、從業(yè)人員體檢情況9設施設備運行正常情況10環(huán)境指標符合國家標準情況11使用合格實驗動物情況12使用合格實驗動物飼料情況13使用合格實驗動物墊料情況14實驗動物檢疫情況15動物尸體及廢棄物無害化處理16實驗動物疫病防控管理情況17開具動物實驗設施使用證明情況18上年度年檢存在問題整改情況注：對缺陷或不合格項目，要在自查報告中提出整改措施?！?1—