急性心肌梗死臨床路徑

《急性心肌梗死臨床路徑》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、急性心肌梗死臨床路徑（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性心肌梗死(ICD-10：I21.900B~V)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統(tǒng)一定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均為心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標(biāo)：(1)典型心肌缺血癥狀（持續(xù)胸痛>30分鐘，含NTG1-2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白）；　　

2、(2)新發(fā)生的缺血/缺血性ECG改變[包括T波增寬增高、新發(fā)生的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;　　(3)影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運動異常;　　(4)冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.900B~V)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.除外主動脈夾層、肺栓塞或嚴(yán)重機械性并發(fā)癥者。4.急診PCI、溶栓或保守治療的患者均可進(jìn)入路徑。急診PCI、溶栓須符合適應(yīng)證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院

3、日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，1-2周。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+大便隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時）、DIC全套、CRP、proBNP、動脈血氣分析、甲功三項、AA+ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率；（3）心肌酶及心肌壞死標(biāo)記物（q8h*3，qd*3）；（4）胸部X線片、心電圖（q8h*3，qd*3）、床旁超聲心動圖、床旁心電監(jiān)測。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目冠脈造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。（六）治療方案的選擇。1.一般治療：心電血壓監(jiān)護，吸氧（SO2<95%），鎮(zhèn)痛

4、等治療。2.藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受體抑制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調(diào)脂（他汀類藥物）、抗心肌缺血治療（β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑）、抗重構(gòu)（β阻滯劑、ACEI或ARB、螺內(nèi)酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴血管藥物）。3.再灌注治療：PCI、溶栓4.對癥支持治療（維持生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍，心肌保護）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。無需預(yù)防使用抗生素（八）手術(shù)日。發(fā)病6-12小時內(nèi)的STEMI應(yīng)立即行再灌注治療，根據(jù)病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時的STEMI，若還有胸痛，仍可行再灌注

5、治療。發(fā)病12小時以上仍有缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。超過12小時的STEMI一般需待7天以后擇期手術(shù)。溶栓治療適應(yīng)證：STEMI發(fā)病<12小時、年齡≤75歲又無溶栓禁忌證者。禁忌證包括：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周有活動性內(nèi)臟出血；入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓，（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史；包括頭外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇（>10分鐘）；近期外科大手術(shù)（<3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿

6、刺術(shù)(<2周)；嚴(yán)重疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害者。對于NSTEMI，原則上根據(jù)Grace評分或肌鈣蛋白檢測結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行危險分層，極高或高危險組患者建議2h-24h進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時早期血運重建。（九）術(shù)后恢復(fù)。監(jiān)護病房繼續(xù)藥物治療（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無嚴(yán)重并發(fā)癥。2.病情穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急診PCI或者擇期PCI_____術(shù)患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時間住院第１天（急診PCI）住院第２天（術(shù)后第1日）住

7、院第３天（術(shù)后第2日）診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□告知患者及家屬病情危重□完成病歷書寫（入院錄，首程，術(shù)前小結(jié)，告病危第一天主任查房記錄、術(shù)后首程、搶救記錄）□完善檢查□決定是否行急診冠脈造影備PCI術(shù)□上級醫(yī)師查房□確定診斷□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善檢查項目□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□觀察穿刺點有無出血、感染等□根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)完善檢查項目□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□觀察穿刺點有無出血、感染等□根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措