急性心肌梗死臨床路徑

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1、急性心肌梗死臨床路徑（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性心肌梗死(ICD-10：I21.900B~V)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統(tǒng)一定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均為心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：(1)典型心肌缺血癥狀（持續(xù)胸痛>30分鐘，含NT

2、G1-2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白）；　　(2)新發(fā)生的缺血/缺血性ECG改變[包括T波增寬增高、新發(fā)生的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;　　(3)影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常;　　(4)冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.900B~V)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或嚴(yán)重機(jī)械性

3、并發(fā)癥者。4.急診PCI、溶栓或保守治療的患者均可進(jìn)入路徑。急診PCI、溶栓須符合適應(yīng)證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，1-2周。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+大便隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、DIC全套、CRP、proBNP、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓坠θ?xiàng)、AA+ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率；（3）心肌酶及心肌壞死標(biāo)記物（q8h*3，qd*3）；（4）胸部X線片、心電圖（q8h*3，qd*3）、床旁超聲心動(dòng)圖、床旁心電監(jiān)測(cè)。2.

4、根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目冠脈造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。（六）治療方案的選擇。1.一般治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧（SO2<95%），鎮(zhèn)痛等治療。2.藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受體抑制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調(diào)脂（他汀類藥物）、抗心肌缺血治療（β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑）、抗重構(gòu)（β阻滯劑、ACEI或ARB、螺內(nèi)酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴(kuò)血管藥物）。3.再灌注治療：PCI、溶栓4.對(duì)癥支持治療（維持生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍，心肌

5、保護(hù)）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。無需預(yù)防使用抗生素（八）手術(shù)日。發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)的STEMI應(yīng)立即行再灌注治療，根據(jù)病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)的STEMI，若還有胸痛，仍可行再灌注治療。發(fā)病12小時(shí)以上仍有缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。超過12小時(shí)的STEMI一般需待7天以后擇期手術(shù)。溶栓治療適應(yīng)證：STEMI發(fā)病<12小時(shí)、年齡≤75歲又無溶栓禁忌證者。禁忌證包括：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；入院時(shí)嚴(yán)

6、重且未控制的高血壓，（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史；包括頭外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇（>10分鐘）；近期外科大手術(shù)（<3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿刺術(shù)(<2周)；嚴(yán)重疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害者。對(duì)于NSTEMI，原則上根據(jù)Grace評(píng)分或肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，極高或高危險(xiǎn)組患者建議2h-24h進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)早期血運(yùn)重建。（九）術(shù)后恢復(fù)。監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)藥物治療（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無嚴(yán)

7、重并發(fā)癥。2.病情穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急診PCI或者擇期PCI_____術(shù)患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第１天（急診PCI）住院第２天（術(shù)后第1日）住院第３天（術(shù)后第2日）診療工作□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□告知患者及家屬病情危重□完成病歷書寫（入院錄，首程，術(shù)前小結(jié)，告病危第一天主任查房記錄、術(shù)后首程、搶救記錄）□完善檢查□決定是否

8、行急診冠脈造影備PCI術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診斷□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□觀察穿刺點(diǎn)有無出血、感染等□根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□觀察穿刺點(diǎn)有無出血、感染等□根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措