膽囊癌 nccn實踐指南

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1、膽囊癌流行病學和高危因素???????膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，在美國今年大約有5000例的新增病例。膽囊癌診斷時年齡一般在70-75歲之間，女性多于男性，兩者比為3:157-60。世界范圍內，最多見于以色列、墨西哥、智利、日本和美國土族婦女，尤其是新墨西哥州。膽結石是膽囊癌最重要的高危誘發(fā)因素，尤其是伴發(fā)膽囊炎的患者。其它高危因素包括膽囊鈣化（瓷化膽囊），膽囊息肉，傷寒攜帶者以及致癌物接觸（如氮芥,亞硝胺）。診斷及初步病理檢查?????遺憾的是，膽囊癌多數(shù)確診病例均為腫瘤晚期，無法進行手術。其臨床表現(xiàn)通常并無特異性，如腹

2、痛、體重下降、食欲下降、惡心、急性膽囊炎、黃疸。近20%可切除患者均是在偶然情況下確診。目前尚無特異實驗室檢查或標記物用于輔助診斷。對于B超發(fā)現(xiàn)可疑團塊患者應行進一步檢查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔鏡檢查疾病分期。如無遠處轉移，腹腔鏡也可做為手術治療的手段。B超檢查如發(fā)現(xiàn)息肉樣變，則在膽囊癌根治前考慮膽囊切除。對于伴有黃疸的患者，應進一步行輔助檢查，如ERCP（內窺鏡逆行胰膽管造影術），PTC（經皮肝膽管造影術）或MRP（核磁共振膽管造影術）。病理學及疾病分期?????大多數(shù)膽囊癌主要為腺癌。組織學類型分為包括乳頭

3、狀，結節(jié)狀和管狀。高分化癌及粘膜癌（隨訪偶然發(fā)現(xiàn)）預后最好。除此之外，乳頭瘤浸潤較為少見（預后較好）。?AJCC制定了膽管癌的疾病分期標準（詳見表二）。盡管其它標準也有使用，但目前僅單個分期標準無法涵蓋所有膽囊癌的相關內容，包括病理學。治療措施手術評估。?????與其它膽系腫瘤相同，手術是唯一能根治膽囊癌的方法。下述兩類患者1）手術中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤，或術后病理檢查發(fā)現(xiàn)的患者；2）B超可見團塊，伴有黃疸或轉移病灶的患者，其治療手段不盡相同。在上述患者中（除伴有轉移灶者），可行手術切除與無法手術切除的治療方案并不相同。對于術中偶然發(fā)

4、現(xiàn)、可以手術切除的膽囊癌患者，可行膽囊切除、肝整塊切除及淋巴結清掃，膽管切除可以選擇。此方法可以提高生存率。對于伴有黃疸或B超發(fā)現(xiàn)團塊的患者，在輔助檢查確定病灶可以切除的條件下，上述手術方式同樣適用。對于成像檢查發(fā)現(xiàn)團塊的病人，應進一步行CT或MRI、肝功能檢查、胸片、外科會診以及殘存肝功能的評估。對于伴有黃疸的患者，應進一步行CT或MRI、肝功能檢查、胸片、外科會診以及ERCP（內窺鏡逆行胰膽管造影術）/PTC（經皮肝膽管造影術）/MRC（核磁共振膽管造影術）。對于術后病理證實為T1a期的患者，如果切緣陰性（膽囊被完整切除）

5、，則可只進行隨訪；如膽囊并未完整切除，需再次進行手術。對于T1b期或更晚期的患者，應在CT/MRI和胸片確認無遠處轉移后，考慮手術切除。對于可手術切除的患者，都應切除肝葉并行淋巴結清掃，膽管切除可以選擇。?????此外，進行腹腔鏡手術的患者還應切除肝門，因為術后此區(qū)域容易出現(xiàn)復發(fā)。術后除T1，N0期的其他患者，都應行基于5-FU方案的化療和放療。一項小規(guī)模試驗結果顯示，完全切除術后患者的5年生存率在接受5-FU化療和放療聯(lián)合治療后可有提高（分別為64%和33%）62。令人遺憾的是，由于膽囊癌病例數(shù)相對較少，目前僅有一項隨機臨床

6、三期試驗評價了輔助療法對膽囊癌手術術后生存率的影響。此試驗在膽囊癌術后應用絲裂霉素/5-FU聯(lián)合輔助化療；接受化療患者的五年生存率顯著提高（分別為26%和14%，P＝0.03）63，64。無遠處轉移、腫瘤無法切除患者。?????對于腫瘤無法切除、無明顯遠處轉移、不伴有黃疸的患者，可選擇基于5-FU方案化療聯(lián)合放療作為輔助治療手段。盡管如此，患者的總生存率仍然很低。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)能顯著提高總生存率的治療手段，對于無法手術切除的患者可考慮支持療法或進行臨床試驗。最近一項小型試驗（8位患者）的研究結果顯示，卡培他濱口服可有效對抗無

7、法手術切除的膽囊癌；其中兩位患者完全起效，一半患者有一定效果?；颊叩钠骄婊顣r間為9.9個月65。　　?????對于伴有黃疸、術前評估不能手術的患者，應考慮活體組織檢查以明確診斷。此類患者可以考慮在化療（吉西他濱和/或基于5-FU方案化療）開始前，行膽道減壓術作為故息治療。此外還可考慮進行臨床試驗、支持治療等方法。膽道減壓術聯(lián)合化療，可有效提高患者的生活質量64。臨床監(jiān)測?????隨訪主要為前2年每6個月行一次成像掃描檢查。疾病如有進展，則需重新參照文中開始的病理檢查指南部分。