nccn止吐臨床實踐指南

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1、NCCN止吐臨床實踐指南(2009V.4.)解讀化療是惡性腫瘤主要治療方法之一，而惡心、嘔吐又是最常見的化療不良反應(yīng)之一。急性劇烈的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可能因消化道粘膜損傷而出血、感染甚至死亡，從而使患者對化療心存恐懼，依從性明顯降低，結(jié)果導(dǎo)致化療藥物減量或中止化療，嚴(yán)重影響治療效果。因此，盡可能預(yù)防和減輕化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，是保證化療順利進行的重要環(huán)節(jié)之一。???????美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehansiveCancerNetwork，NCCN)是由美國21家綜合性癌癥中心組成

2、的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟，其制訂的《NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南》不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，目前也已成為全球各國腫瘤臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛應(yīng)用的指南。由于目前抗腫瘤藥物日新月異，止吐藥物和治療方案也發(fā)展迅猛。因此，2009年NCCN已對止吐臨床實踐指南進行了第4次更新，本文就第4版指南進行詳細解讀，幫助國內(nèi)腫瘤專科醫(yī)師更全面、更透徹地了解當(dāng)今防治腫瘤放、化療引起的惡心、嘔吐的新理念、新方法、新藥物，進一步規(guī)范我國的止吐治療。1.化療誘導(dǎo)的惡心、嘔吐(Chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV)1.1C

3、INV的分類CINV按照發(fā)生的時間，可分為預(yù)期性、急性和遲發(fā)性三大類。???????預(yù)期性(anticipatory)CINV指既往化療中出現(xiàn)過難以控制的CINV的患者，在下一周期化療開始前即發(fā)生惡心、嘔吐，見于18%-57%有過化療的患者,惡心比嘔吐更常見。年輕患者更容易發(fā)生預(yù)期性CINV，其原因可能是他們比老年患者既往接受的化療更強烈，或嘔吐控制不佳有關(guān)。此類CINV與疾病本身、化療方案無關(guān)，精神心理因素是其主要原因，與以往化療CINV控制不良有關(guān)，一旦發(fā)生，現(xiàn)有止吐藥物治療基本無效，可采取鎮(zhèn)靜、行為調(diào)節(jié)、系統(tǒng)脫敏等治療手段。??????

4、?急性(acute)CINV通常在使用化療藥物后24h內(nèi)發(fā)生，5-6h達到高峰，可能持續(xù)18h以上，之后停止嘔吐或轉(zhuǎn)為遲發(fā)性嘔吐。此類CINV程度最為嚴(yán)重，與化療藥物導(dǎo)致的腸嗜鉻細胞釋放5-羥色胺(5-HT)有關(guān)。5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是常用的治療方案，急性癥狀若不能及時有效控制，則會增加遲發(fā)性(delayed)CINV的發(fā)生風(fēng)險，并增加以后止吐治療的難度。???????遲發(fā)性(delayed)CINV一般發(fā)生于化療后24-48h，有時可持續(xù)1周，有研究表明約40%-50%的化療患者會出現(xiàn)此類反應(yīng)。多發(fā)生在使用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺

5、和/或阿霉素等藥物化療間期。此類反應(yīng)發(fā)生晚、持續(xù)時間較長、癥狀相對較輕，在臨床上易被忽視，對患者的后續(xù)化療、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。其發(fā)生機制不明，可能與P物質(zhì)介導(dǎo)、血腦屏障受損、胃腸動力減退及腎上腺激素分泌等因素有關(guān)。1.2CINV的發(fā)生機制???????目前認為CINV主要通過以下途徑引起：一是化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐；二是化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)(CTZ)，進而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；三是感覺、精神因子直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐

6、，此類多見于預(yù)期性CINV。導(dǎo)致嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)主要有多巴胺、組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)等，其中多巴胺、5-羥色胺、P物質(zhì)是與CINV最相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，分別與相應(yīng)的多巴胺受體2、5-HT3受體、NK-1受體結(jié)合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐反應(yīng)。1.3CINV的影響因素???????影響惡心、嘔吐的因素分藥物和非藥物因素。藥物因素與化療藥物致吐作用的強弱、藥物單次劑量、用法以及既往化療是否合理有效應(yīng)用止吐藥物等有關(guān)。依據(jù)致吐強度2009年NCCN止吐臨床實踐指南第4版將常用抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度、極低度4級(表1,2)。非藥物因素包

7、括年齡、性別、酒精攝入耐受量、妊娠期嘔吐程度、既往化療惡心嘔吐程度等。通常年輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐反應(yīng)重、既往化療惡心嘔吐控制不良的患者，惡心、嘔吐的風(fēng)險增大。大約70%-80%接受化療的癌癥患者體驗過惡心、嘔吐，10%-44%的患者體驗過預(yù)期性惡心、嘔吐，惡心比嘔吐往往更常見。2.NCCN指南止吐治療的原則???????接受中、高度致吐風(fēng)險化療的患者在化療結(jié)束后惡心、嘔吐仍可能持續(xù)3-4天，化療周期中嘔吐風(fēng)險較高的時期需要積極、合理的止吐治療。口服和靜脈止吐治療的療效相似，需要注意特殊止吐藥本身的不良反應(yīng)。止吐藥的使用應(yīng)根據(jù)化療藥物

8、的致吐風(fēng)險、既往使用止吐藥的經(jīng)驗以及患者因素等決定。此外，患者其他潛在的致吐因素還有完全性或不全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂(高鈣血癥、高血糖、低鈉血