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1、醫(yī)療機構分類登記審檢書機構名稱黔西縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)XX村(社區(qū))衛(wèi)生室/黔西XX醫(yī)院設置單位(人)黔西縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)XX村(社區(qū))居民委員會/個人(如:張三)法定代表人醫(yī)療機構法人(主要負責人)姓名(如:張三)(主要負責人)登記號(醫(yī)療機構代碼)申請日期中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制醫(yī)療機構分類登記審批表編號:一、醫(yī)療機構名稱黔西縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)XX村(社區(qū))衛(wèi)生室/黔西XX醫(yī)院二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人(主要負責人)醫(yī)療機構法人(主要負責人)姓名(如:張三)四、服務對象社會□內部□境外人員□
2、社會+境外人員□五、設置單位(注①)黔西縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)XX村(社區(qū))居民委員會/個人(如:張三)六、申明性質非營利性(政府辦)□非營利性(非政府辦)□營利性□七、注冊資金總額、投資渠道來源和性質(注②)八、收支結余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說明的情況。十、申請單位簽章單位法定代理人或主要負責人(簽名):日期:單位(蓋章):-------以上內容由申請單位填寫,以下內容由被申請機關填寫------十一、設置審批的衛(wèi)計行政部門或上級主管部門核定意見十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)計行政部門審核意見十三、備注填表說明:注
3、①:指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人;注②:投資渠道來源指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款。附表5醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位(人)黔西縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)XX村(社區(qū))居民委員會/個人(如:張三)組建負責人醫(yī)療機構法人(主要負責人)姓名(如:張三)登記號(醫(yī)療機構代碼)申請日期批準文號中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制附表5-1-1填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機
4、構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關系:在后面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。4、附表5-2所有制形式:在后面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。5、附表5-2服務對象:填寫要求同4。6、附表5-2法定代理人:醫(yī)療機構擁有法人地位者;只填定其法定代理人的姓名;醫(yī)療機構若無法人地位,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。8、附表
5、5-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業(yè)組)的,應填報到所列二級科目;未劃分二級學科(專業(yè)組)的,只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的,應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只展專科病診療的機構,應填報專科病診療所屬的科目,并在備注欄注明??撇∶Q,如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù):按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨
6、時工,計劃外用工,離退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”,“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類:醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分(通過考核及晉升,技術職稱與職務應一致,如有不一致的情況應以職務為準),不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”,“西醫(yī)醫(yī)生”,“中藥人員”,“西藥人員”,“檢驗人員”,“護理人員”,“放射技術人員”,
7、“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表5-4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目?!捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?!捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15.附表5-4-2管理人員;醫(yī)療機構的負責人和職能
8、科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中,財會人員除外。16.附表5-4其他人員;指原在大專院校,中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員,不包括原學這些專業(yè),現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。1