蘇州區(qū)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

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1、蘇州市區(qū)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)時(shí)間：藥店名稱(chēng)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位社保編號(hào)法定代表人公民身份號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人公民身份號(hào)碼經(jīng)營(yíng)方式連鎖□單體□注冊(cè)資金（萬(wàn)元）注冊(cè)地址姑蘇區(qū)□高新區(qū)(虎丘區(qū))□吳中區(qū)□相城區(qū)□工業(yè)園區(qū)□經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證號(hào)GSP證書(shū)編號(hào)單位開(kāi)戶(hù)銀行銀行賬號(hào)連鎖公司或母公司名稱(chēng)員工數(shù)量職工總數(shù)（不含實(shí)習(xí)生）人其中：本店蘇州市區(qū)（不含吳江區(qū)）在職參保人，退休（返聘）人。專(zhuān)業(yè)人員性質(zhì)執(zhí)業(yè)及從業(yè)藥師共人，其中：執(zhí)業(yè)藥師人，從業(yè)藥師人藥師共人，其中：主管藥師人，副主任藥師人，主任藥師人營(yíng)

2、業(yè)面積㎡房屋產(chǎn)權(quán)自有□租賃□剩余租期月經(jīng)營(yíng)藥品品種數(shù)種（不含中藥飲片）上年度營(yíng)業(yè)情況合計(jì)營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）藥品營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）納稅額（萬(wàn)元）申請(qǐng)單位意見(jiàn)我單位自愿承擔(dān)蘇州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，申請(qǐng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，并對(duì)以下事項(xiàng)作出承諾：1.承諾知曉申請(qǐng)定點(diǎn)的相關(guān)流程和要求，所提供的資料及證明材料真實(shí)完整。2.承諾本零售藥店自提出申請(qǐng)定點(diǎn)之日起前一年沒(méi)有被食品藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)行政處罰的記錄，且未發(fā)生過(guò)重大藥品質(zhì)量事故。如提供的材料與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。3.如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議要求規(guī)

3、范提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)單位印章：法定代表人簽字：年月日填寫(xiě)說(shuō)明一、該表填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、零售藥店提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要攜帶以下材料：1.《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件；2.《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件；3.蘇州市零售藥店從業(yè)人員名冊(cè)（附表1）；4.零售藥店從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復(fù)印件；5.執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及注冊(cè)證原件復(fù)印件；6.經(jīng)營(yíng)藥品品種、其他經(jīng)營(yíng)品種清單電子檔（附表2、3上填寫(xiě)品種數(shù)量）及上一年度（經(jīng)營(yíng)不滿(mǎn)一年的提供開(kāi)業(yè)以來(lái)）業(yè)務(wù)收支情況，

4、經(jīng)營(yíng)滿(mǎn)一年的零售藥店還需提供上年度藥品收入情況的稅務(wù)單據(jù)證明；7.零售藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理制度目錄；8.零售藥店房屋權(quán)屬證書(shū)或租房協(xié)議書(shū)；9.《江蘇省社會(huì)法人信用信息查詢(xún)報(bào)告》原件（可至十梓街338號(hào)蘇州市信用信息服務(wù)平臺(tái)大廳查詢(xún)）；10.計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單（附表4）備注：上述材料均需加蓋申請(qǐng)單位公章。附表表1：蘇州市零售藥店從業(yè)人員名冊(cè)序號(hào)姓名性別人員性質(zhì)（在職、退休）身份證號(hào)碼崗位合同類(lèi)型勞動(dòng)合同(勞務(wù)協(xié)議)期限參保狀態(tài)1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日6自年月日至年月日7自年月日至年

5、月日8自年月日至年月日9自年月日至年月日10自年月日至年月日單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日表2：蘇州市零售藥店經(jīng)營(yíng)藥品品種清單序號(hào)藥品品種名稱(chēng)劑型數(shù)量備注合計(jì)（）種詳見(jiàn)清單1品種清單附電子檔2345678910單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日表3：蘇州市零售藥店其他經(jīng)營(yíng)品種清單序號(hào)經(jīng)營(yíng)品種名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量備注合計(jì)（）種1品種清單附電子檔2345678910單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日表4：蘇州市零售藥店計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量備注12345678910單位名稱(chēng)（蓋章）：申報(bào)時(shí)間年月日