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《蘇州區(qū)社會基本醫(yī)療保險定點》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學術(shù)論文-天天文庫。
1、蘇州市區(qū)社會基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理申請表申請單位：申請時間：藥店名稱統(tǒng)一社會信用代碼單位社保編號法定代表人公民身份號碼主要負責人公民身份號碼經(jīng)營方式連鎖□單體□注冊資金（萬元）注冊地址姑蘇區(qū)□高新區(qū)(虎丘區(qū))□吳中區(qū)□相城區(qū)□工業(yè)園區(qū)□經(jīng)營范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營企業(yè)許可證號GSP證書編號單位開戶銀行銀行賬號連鎖公司或母公司名稱員工數(shù)量職工總數(shù)（不含實習生）人其中：本店蘇州市區(qū)（不含吳江區(qū)）在職參保人，退休（返聘）人。專業(yè)人員性質(zhì)執(zhí)業(yè)及從業(yè)藥師共人，其中：執(zhí)業(yè)藥師人，從業(yè)藥師人藥師共人，其中：主管藥師人，副
2、主任藥師人，主任藥師人營業(yè)面積㎡房屋產(chǎn)權(quán)自有□租賃□剩余租期月經(jīng)營藥品品種數(shù)種（不含中藥飲片）上年度營業(yè)情況合計營業(yè)額（萬元）藥品營業(yè)額（萬元）納稅額（萬元）申請單位意見我單位自愿承擔蘇州市區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)，申請成為醫(yī)療保險定點零售藥店，并對以下事項作出承諾：1.承諾知曉申請定點的相關(guān)流程和要求，所提供的資料及證明材料真實完整。2.承諾本零售藥店自提出申請定點之日起前一年沒有被食品藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生計生部門行政處罰的記錄，且未發(fā)生過重大藥品質(zhì)量事故。如提供的材料與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。3.如簽
3、訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴格按照醫(yī)療保險政策和協(xié)議要求規(guī)范提供醫(yī)療保險服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔相應(yīng)責任。申請單位印章：法定代表人簽字：年月日填寫說明一、該表填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、零售藥店提交本申請書時，要攜帶以下材料：1.《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本及復印件；2.《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認證證書復印件；3.蘇州市零售藥店從業(yè)人員名冊（附表1）；4.零售藥店從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復印件；5.執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件復印件；6.經(jīng)營藥品品種、其他經(jīng)營品種清單電子檔（附表2、
4、3上填寫品種數(shù)量）及上一年度（經(jīng)營不滿一年的提供開業(yè)以來）業(yè)務(wù)收支情況，經(jīng)營滿一年的零售藥店還需提供上年度藥品收入情況的稅務(wù)單據(jù)證明；7.零售藥店內(nèi)部各項管理制度目錄；8.零售藥店房屋權(quán)屬證書或租房協(xié)議書；9.《江蘇省社會法人信用信息查詢報告》原件（可至十梓街338號蘇州市信用信息服務(wù)平臺大廳查詢）；10.計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單（附表4）備注：上述材料均需加蓋申請單位公章。附表表1：蘇州市零售藥店從業(yè)人員名冊序號姓名性別人員性質(zhì)（在職、退休）身份證號碼崗位合同類型勞動合同(勞務(wù)協(xié)議)期限參保狀態(tài)1自年月日至年月日2自年月
5、日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日6自年月日至年月日7自年月日至年月日8自年月日至年月日9自年月日至年月日10自年月日至年月日單位名稱（蓋章）：申報時間年月日表2：蘇州市零售藥店經(jīng)營藥品品種清單序號藥品品種名稱劑型數(shù)量備注合計（）種詳見清單1品種清單附電子檔2345678910單位名稱（蓋章）：申報時間年月日表3：蘇州市零售藥店其他經(jīng)營品種清單序號經(jīng)營品種名稱型號數(shù)量備注合計（）種1品種清單附電子檔2345678910單位名稱（蓋章）：申報時間年月日表4：蘇州市零售藥店計算機和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單
6、序號設(shè)備名稱型號數(shù)量備注12345678910單位名稱（蓋章）：申報時間年月日
