員工健康狀況登記表

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1、員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關(guān)心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建立完善的《健康檔案》。請(qǐng)您務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)該表，在以后的工作中，如身體有異常狀況，請(qǐng)及時(shí)通知人力資源部，在您的《健康檔案》中備案并根據(jù)您的健康現(xiàn)狀為您調(diào)崗。填表日期：年月日姓名出年日期性別崗位身高體重健康基本情況一、個(gè)人生活史：（如有請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打√，如否打×）吸煙：是□否□已戒□飲酒：是□否□二、目前患有何種慢性疾?。耗欠窕加懈尾　⒛I病、胰腺炎、前列腺、腫瘤(癌癥)或其它疾病？

2、疾病名稱(chēng)確診時(shí)間年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢(xún)：1、您聽(tīng)力較差嗎?是口否口6、您時(shí)常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎?是口否口2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象?是口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象?是口否口3、有時(shí)您會(huì)流鼻血嗎?是口否口8、您常覺(jué)得消化不良嗎?是口否口4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎?是口否口9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛?是口否口5、您經(jīng)?？人詥?是口否口10、你經(jīng)常失眠嗎?是口否口四、目前有無(wú)長(zhǎng)期服藥史(連續(xù)服藥3個(gè)月以上)否口是口服用何種藥物五、您對(duì)自身健康狀況是否了解：是□否□六、您的體檢次數(shù)：一年一次□半

3、年一次□三個(gè)月一次□基本不參加□病史征詢(xún)1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿??？否□是□患病年數(shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象？否□有□您是否有冠心病、中風(fēng)病史？否□是□患病年數(shù)您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎？否□有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾?。糠瘛跤小跄欠裼衅ぱ?、皮癬、腳氣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?否□有□您是否有蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過(guò)敏史？否□有□您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視？否□有□3、您現(xiàn)在是否患有非傳染

4、性疾病，該病在情緒波動(dòng)較大或高強(qiáng)度工作過(guò)程中有可能導(dǎo)致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否□有□4、您是否有肢體抽筋(或酸痛)、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點(diǎn)？否□有□您是否有氣虛(虛弱無(wú)力)、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否□有□您曾有過(guò)痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎?否□有□您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象?否□有□5、是否曾患過(guò)下列傳染性疾?。阂倚透窝妆砻婵乖?yáng)性否□有□丙型肝炎抗體陽(yáng)性否□有□肺結(jié)核否□有□系統(tǒng)性紅斑狼瘡否□有□水痘否□有□其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導(dǎo)致連

5、續(xù)5天病休的，需向公司提供病史記錄）時(shí)間診斷醫(yī)院診斷結(jié)果康復(fù)情況其它情況記錄聲明書(shū)本人承諾如實(shí)填寫(xiě)上述《健康狀況調(diào)查表》，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上述實(shí)情，所造成的相關(guān)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失由本人自負(fù)。?聲明人簽名（印章）：日期：