前臂外傷致正中神經(jīng)損傷的治療

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1、前臂外傷致正中神經(jīng)損傷的治療【關(guān)鍵詞】正中神經(jīng)；損傷；顯微外科手術(shù)　　正中神經(jīng)是支配前臂和手的重要神經(jīng)之一。前臂部位的正中神經(jīng)損傷若得不到及時(shí)有效地修復(fù)，常造成嚴(yán)重的手功能障礙。1997年1月—2006年1月，我院手術(shù)治療外傷性前臂正中神經(jīng)損傷132例，術(shù)后隨訪(fǎng)1年以上者71例，療效比較滿(mǎn)意?！　?資料與方法1．1一般資料　　本組共71例，男52例，女19例；年齡15~59歲，平均26歲。致傷原因：刀砍傷23例，玻璃割傷16例，電鋸傷13例，壓砸傷8例，車(chē)禍傷7例，機(jī)器絞傷4例。開(kāi)放性損傷64例，閉合性損傷

2、7例。損傷部位：前臂上段12例，中段15例，下段44例。神經(jīng)修復(fù)時(shí)間：急診修復(fù)(6~8h)56例，延遲修復(fù)(傷后2~4周)9例，二期修復(fù)(1~3個(gè)月)6例。合并傷：肌腱肌肉損傷71例，尺橈骨骨折15例，尺神經(jīng)損傷18例，橈、尺動(dòng)脈損傷52例，前臂軟組織缺損6例。術(shù)前檢查7l例中橈側(cè)3指半感覺(jué)喪失64例，感覺(jué)減退7例。屈指功能受限或喪失71例。拇指對(duì)掌功能喪失63例。41．2手術(shù)方法　　臂叢麻醉、氣壓止血帶下手術(shù)：(1)開(kāi)放性損傷者在徹底清創(chuàng)后，適當(dāng)擴(kuò)大原傷口。閉合性損傷取相應(yīng)部位的切口。(2)合并骨折者以克

3、氏針或外固定架固定。肌腱損傷作直接縫合或肌腱轉(zhuǎn)位或殘腱移植。合并動(dòng)脈損傷者直接吻合。(3)充分顯露前臂正中神經(jīng)，見(jiàn)58例的神經(jīng)完全或基本斷裂，斷端整齊，缺損在2cm以?xún)?nèi)者在無(wú)張力的情況下，于顯微鏡下以8-0無(wú)創(chuàng)滌綸線(xiàn)行神經(jīng)外膜、束膜縫合術(shù)。6例神經(jīng)受壓及粘連者，作神經(jīng)外、內(nèi)松解術(shù)。6例神經(jīng)缺損超過(guò)3~4cm者，取腓腸神經(jīng)作電纜式神經(jīng)移植(4~7cm)。術(shù)后用石膏托固定4~6周。術(shù)后常規(guī)早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉。　　2結(jié)果　　71例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間最短為1年，最長(zhǎng)為4年，平均1年8個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)正中神經(jīng)修

4、復(fù)后功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1]：優(yōu)15例，良32例，可16例，差6例，優(yōu)良率為66.2%?！　?討論　　3．1外傷致正中神經(jīng)損傷的特點(diǎn)4　　正中神經(jīng)在前臂中上段外傷和腕部損傷時(shí)因癥狀不明顯易漏診。本組4例在腕部和前臂上段2處損傷，故對(duì)傷情復(fù)雜考慮可能發(fā)生多段損傷者，術(shù)中必須仔細(xì)探查，最好能應(yīng)用術(shù)中肌電檢測(cè)。本組8例由于致傷原因?yàn)殁g性損傷，急診時(shí)難以確定損傷范圍，故在傷后3周神經(jīng)損傷范圍明確后再作神經(jīng)手術(shù)。本組3例系閉合性損傷(挫傷和牽拉傷)引起神經(jīng)損傷，術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)外膜完整，但在切開(kāi)外膜后，發(fā)現(xiàn)軸索有不同程度

5、的斷傷，即行束膜縫合術(shù)。故對(duì)挫傷和牽拉傷引起的神經(jīng)損傷，術(shù)中應(yīng)剪開(kāi)外膜，明確軸索有無(wú)損傷?！　?．2手術(shù)經(jīng)驗(yàn)　　(1)對(duì)于開(kāi)放性損傷，都應(yīng)力爭(zhēng)一期修復(fù)。對(duì)神經(jīng)斷端不齊，挫傷嚴(yán)重，或傷口污染嚴(yán)重者，可作延遲一期修復(fù)。對(duì)于閉合性神經(jīng)損傷，程度較輕者觀察1~3個(gè)月，如有恢復(fù)不必手術(shù)，如無(wú)則應(yīng)立即手術(shù)探查。(2)神經(jīng)缺損<2cm時(shí)，可通過(guò)屈曲腕關(guān)節(jié)和游離近遠(yuǎn)端神經(jīng)干來(lái)克服，但最大屈曲角度以20°為宜，而游離范圍以2~3cm為佳。游離過(guò)多會(huì)影響神經(jīng)斷端血運(yùn)。神經(jīng)缺損>4cm時(shí)應(yīng)作神經(jīng)移植。(3)合并軟組織

6、缺損時(shí)，不宜強(qiáng)行縫合。如軟組織條件尚好，可行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。對(duì)需行皮瓣轉(zhuǎn)移的患者，如其神經(jīng)缺損較多，則先行皮瓣修復(fù)，二期作神經(jīng)移植術(shù)。43．3康復(fù)訓(xùn)練方法　　(1)早期康復(fù)(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))：早期康復(fù)可促進(jìn)傷口的愈合，避免神經(jīng)、肌腱的過(guò)度粘連，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。主要方法：①合并肌腱損傷的患者，術(shù)后早期安裝彈性支具，靠橡皮條彈性牽引進(jìn)行主動(dòng)伸指、被動(dòng)屈指練習(xí)。②用紫外線(xiàn)和超短波行物理治療，促進(jìn)傷口愈合，減輕腫脹[2]。③低頻電磁場(chǎng)刺激，促進(jìn)神經(jīng)再生。④采用局部按摩、日常生活和家務(wù)訓(xùn)練、職業(yè)技巧練習(xí)等。

7、(2)晚期康復(fù)(術(shù)后3個(gè)月以后)：強(qiáng)化手部的感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練。主要方法：①用鉛筆尖刺激健側(cè)和患側(cè)的手指端，閉眼記住刺與不刺的差別。②用健側(cè)和患側(cè)手觸摸粗糙和光滑的物體，閉眼記住兩者的差別。③利用帶孔和不帶孔的硬幣，辨認(rèn)其差別。④用健側(cè)和患側(cè)手觸冷水和溫水，閉眼記住差別?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】　　[1]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16:130-135.　　[2]張?zhí)m,陸琳.手部感染的康復(fù)治療[J].中華手外科雜志,2002,18:2

8、19-220.4