原發(fā)性甲亢合并甲狀腺微小癌16 例診治分析

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1、原發(fā)性甲亢合并甲狀腺微小癌16例診治分析作者：張遠(yuǎn)起，陳小東，李建文，王三明，黃水傳，張智【摘要】目的總結(jié)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲狀腺微小癌的診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析1999年1月至2007年8月收治的經(jīng)外科手術(shù)及病理證實(shí)為原發(fā)性甲亢合并甲狀腺微小癌16例的臨床資料。結(jié)果全組微小癌發(fā)病率為1.27%。3例術(shù)前彩超提示一側(cè)腺葉小結(jié)節(jié)，警惕惡變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶經(jīng)冰凍切片證實(shí)后行一側(cè)全切加另一側(cè)次全切除；13例術(shù)前彩超未見結(jié)節(jié)，術(shù)中見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，未及結(jié)節(jié)，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。全組病例均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均未行二次手術(shù)。術(shù)后隨訪1～8a（平均4.5a），

2、均未見甲亢或甲狀腺癌復(fù)發(fā)。結(jié)論原發(fā)性甲亢合并甲癌易漏診,發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)警惕合并甲癌可能性。甲狀腺葉全切或次全切對治療甲亢合并甲狀腺微小癌具有良好的臨床效果?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺癌；手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)合并甲狀腺微小癌并非罕見,近年發(fā)病率有上升趨勢。甲狀腺微小癌臨床不易發(fā)現(xiàn),常為其它甲狀腺良性疾病行手術(shù)治療或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而明確診斷。因該病術(shù)前、術(shù)中常未能正確診斷5,致使手術(shù)治療不當(dāng)。因此,為進(jìn)一步了解該疾病特點(diǎn),降低漏診率,提高診治水平,本文就我院1999年1月至2007年8月收治的16例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性甲亢合并甲狀腺微

3、小癌的資料進(jìn)行回顧性分析如下。1臨床資料1.1一般資料本組16例,女13例,男3例；年齡16～55歲,中位年齡31歲；占同期甲亢手術(shù)患者的1.27%(16/1260)；病程7個月至6a,平均2.4a。全部病例均有多食、消瘦、心悸、乏力、怕熱、多汗、手顫或突眼等明顯甲亢表現(xiàn)；雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,II度9例,III度7例,表面無明顯結(jié)節(jié)；均未見頸淋巴結(jié)腫大。血清T3、T4均增高。全組病例術(shù)前均診斷為原發(fā)性甲亢。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為彌漫性毒性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌，乳頭狀癌14例,濾泡狀癌2例；癌灶位于一側(cè)葉13例（左側(cè)10例,右側(cè)3例）,雙側(cè)葉3例；癌灶大小0.1～

4、0.8cm,平均（0.52±0.29）cm。1.2治療方法本組16例用他巴唑等抗甲狀腺藥物治療，癥狀控制，T3、T4均正常后5,常規(guī)用盧戈氏碘術(shù)前準(zhǔn)備。3例術(shù)前彩超提示一側(cè)腺葉小結(jié)節(jié)，警惕惡變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶經(jīng)冰凍切片證實(shí)后行一側(cè)全切加另一側(cè)次全切除，13例術(shù)中見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，未及結(jié)節(jié)，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。1.3結(jié)果全組均無淋巴轉(zhuǎn)移。均未行二次手術(shù)。均無手術(shù)近期并發(fā)癥,均痊愈出院,16例均獲隨訪,時(shí)間1～8a,平均4.5a。隨訪無死亡病例,未發(fā)現(xiàn)癌復(fù)發(fā),亦無甲亢復(fù)發(fā)。2討論原發(fā)性甲亢合并甲狀腺微小癌多為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，其原因有：(1)患者的甲亢

5、癥狀明顯，部分甲狀腺雖有結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)小而質(zhì)地韌，甲狀腺周圍及頸部無淋巴結(jié)腫大，容易被忽視；(2)甲亢合并微小癌在臨床上少見，研究［1］證明,在甲亢標(biāo)本切片中甲狀腺微小癌占3.0%～5.7%,本組病例占周期甲亢手術(shù)患者的1.27%；(3)部分病例沒有常規(guī)進(jìn)行彩色多譜勒超聲檢查，彩超聲像圖特征是結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)此特征應(yīng)高度懷疑癌變的可能，高分辨率彩超因可檢出2mm囊性結(jié)節(jié)及3mm實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，使得甲狀腺內(nèi)微小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增加［2］，本文3例是在近兩年開始常規(guī)術(shù)前行彩色多譜勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，術(shù)中對腺體仔細(xì)探查，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)的微小癌。核素掃描、CT、MRI及甲狀

6、腺淋巴管造影對于10mm的病灶難于檢出［3］。另外，術(shù)后病檢連續(xù)切片可免漏診。5原發(fā)性甲亢繼發(fā)微小癌的原因不清楚,與此相關(guān)的因素有促甲狀腺素TSH刺激、長效甲狀腺刺激物TSAB與長效甲狀腺刺激物保護(hù)物TSABP［4］。本組隨訪無1例復(fù)發(fā),表明此型微小癌惡性程度低,提示與原發(fā)性甲亢并存的甲狀腺癌預(yù)后可能比單純性甲狀腺癌要好，原因可能是甲亢個體對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺癌的發(fā)展均有阻抑作用［5］。甲狀腺微小癌的治療目前尚存有爭議。對微小癌的手術(shù)方式至今還沒有明確的定論［6］。甲亢合并微小癌的治療首選手術(shù)。對并存之微小癌如術(shù)前或術(shù)中已確診者,應(yīng)爭取一次手術(shù)根治,以癌為

7、主,兼顧甲亢,行癌側(cè)腺葉全切加對側(cè)腺葉次全切除,有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,加行頸淋巴結(jié)清掃術(shù);對術(shù)后病檢確診者,在按甲亢行常規(guī)雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)后患側(cè)殘留腺體是否再次手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃,目前是一個頗有爭議的問題［7］。本組16例行雙側(cè)腺葉次全切除或一側(cè)全切加另一側(cè)次全切除術(shù),無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均未行再次手術(shù),隨訪無1例復(fù)發(fā)。故我們認(rèn)為：原發(fā)性甲亢患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行彩超仔細(xì)檢查，有利于降低二次手術(shù)率及提高生存率；行雙側(cè)次全切除術(shù)后確診甲亢合并微小灶癌，可不必急于再次手術(shù)，應(yīng)定期隨訪觀察，術(shù)后常規(guī)服用甲狀腺素片抑制TSH增高,以預(yù)防甲亢及微小癌的復(fù)發(fā)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】　?。?］鄒