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1、原發(fā)性腹膜后腫瘤的診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】腹膜 【摘要】目的探討原發(fā)性腹膜后腫瘤診斷、檢查方法及治療對(duì)策。方法1990～2002年經(jīng)手術(shù)治療及病理證實(shí)的原發(fā)性腹膜后腫瘤8例，就其診斷方法、檢查手段、手術(shù)方式進(jìn)行分析。結(jié)果臨床表現(xiàn)以腹部腫物為主，檢查手段主要為B超、CT、MRI，胃腸、泌尿系及血管造影。手術(shù)為其主要治療方式。結(jié)論原發(fā)性腹膜后腫瘤在診斷上主要有3個(gè)問(wèn)題：腫瘤定位、腫瘤定性及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系。診斷價(jià)值MRI＞CT＞B超；是否完整切除是治療成敗的關(guān)鍵，術(shù)前均應(yīng)考慮聯(lián)合臟器切除的可能，但腹膜后惡性淋巴瘤不應(yīng)強(qiáng)求完全切除，應(yīng)以內(nèi)科治療為
2、主?！ 娟P(guān)鍵詞】原發(fā)性腹膜后腫瘤；診斷治療5 原發(fā)性腹膜后腫瘤指起源于腹膜間隙的腫瘤，組織來(lái)源包括脂肪、疏松結(jié)締組織、肌肉、血管組織、神經(jīng)、淋巴組織和胚胎殘留組織，傳統(tǒng)上不包括胰腺、腎、腎上腺等實(shí)質(zhì)性臟器和腹膜后的大血管腫瘤。臨床上比較少見(jiàn)，發(fā)生率占全身腫瘤的0.07%～0.2%［1］及全部惡性腫瘤的0.5%以下。由于腹膜后間隙容量很大，故在起病早期癥狀隱匿，出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤往往已經(jīng)體積很大，并侵犯周圍器官，不易完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)，在診治上多有困難，影響病人的預(yù)后。我院1990～2002年手術(shù)治療腹膜后腫瘤8例，現(xiàn)就其診斷策略和治
3、療對(duì)策做一分析?！ ?臨床資料 1.1一般資料本組男5例，女3例。年齡最大66歲，最小19歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)：腹部腫塊、腹部隱痛、腹脹、少數(shù)病例表現(xiàn)有惡心、嘔吐、尿頻、尿急、腰背部脹痛、下肢疼痛及腫脹。影像學(xué)檢查：B超檢查顯示腹腔腫物，CT、MRI檢查顯示腫物位于腹膜后，部分病例顯示胃腸道受壓移位。靜脈腎盂造影2例顯示腎臟、輸尿管受壓移位或梗阻。CT、MRI顯示腹部大血管受壓、推移、伴浸潤(rùn)2例?！ ?.2治療方法8例均行剖腹探查。腫瘤全切除4例，其中良性1例，惡性腫瘤3例。腫瘤部分切除2例，其中良性腫瘤1例，惡性腫瘤1例。僅行探查
4、及活檢2例，均為惡性腫瘤。無(wú)手術(shù)死亡?！ ?討論 2.1診斷5由于腹膜后組織疏松，腫瘤早期癥狀不明顯，且缺乏特異性，診斷及定位、定性有一定困難。目前腹膜后腫瘤的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，其手段主要有B超、CT、MRI、消化道鋇劑造影、泌尿系及血管造影等。B超能夠明確腫塊的大小、囊性還是實(shí)性，對(duì)腫瘤是否侵及周圍臟器有時(shí)判斷困難，但其具有無(wú)創(chuàng)、安全、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，目前仍是術(shù)前篩選和術(shù)后復(fù)查的常用方法。CT檢查是較理想的方法，圖像分辨率較B超為高，可基本明確腫塊的邊界及鄰近臟器受侵犯的程度。MRI能行冠狀面、額狀面、矢狀面檢查，可了解腫瘤與周圍
5、器官及大血管之間的關(guān)系、對(duì)腫瘤的性質(zhì)也能有一定的判斷，但MRI價(jià)格昂貴，不宜作為常規(guī)檢查，可作為疑難及復(fù)發(fā)病例的補(bǔ)充檢查手段。另可以有目的地選用其他一些影像學(xué)技術(shù)，如上消化道鋇餐和鋇灌腸檢查、靜脈腎盂造影、數(shù)字血管減影（DSA），DSA能夠較好地顯示瘤體血管來(lái)源及分布，也可了解大血管受浸情況，對(duì)減少或控制術(shù)中出血十分有用，另可同時(shí)行血管栓塞，減少腫瘤血供，以便于手術(shù)［2］。下腔靜脈造影可了解下腔靜脈受壓及受浸潤(rùn)情況。選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查不僅可以明確腫瘤是否發(fā)生于腹膜后，了解腫瘤和周邊器官的關(guān)系，有無(wú)遠(yuǎn)處部位的轉(zhuǎn)移，明確腫瘤的臨床類型，而且對(duì)
6、手術(shù)方式的選擇、術(shù)前對(duì)手術(shù)難度的估計(jì)均有幫助。必需的輔助檢查手段也是術(shù)后隨訪、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的基本手段?！ ?.2治療外科手術(shù)切除是目前治療腹膜后腫瘤最有效的方法，除腹膜后惡性淋巴瘤外，是否完整切除腹膜后腫瘤是其治療成敗的關(guān)鍵。手術(shù)入路以從結(jié)腸5旁溝進(jìn)入為主，術(shù)中應(yīng)注意探查腫瘤及周圍情況，沿腫瘤包膜分離或在惡性腫瘤假包膜內(nèi)分離切除腫瘤是手術(shù)操作要點(diǎn)，包膜應(yīng)盡可能切除，這樣能減少腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。腹膜后間隙血管及淋巴管豐富，要注意結(jié)扎，以免術(shù)后滲血或淋巴漏。大血管受累是妨礙腫瘤完全切除的最常見(jiàn)的原因，現(xiàn)多行腫瘤及大血管合并切除，同步人造血管
7、移植，但手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。腫瘤侵犯周圍臟器非手術(shù)切除的禁忌證，必要時(shí)可連同臟器一塊切除。復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤因其解剖變異較大，范圍較廣及前次手術(shù)引起粘連的影響，使手術(shù)難度較前次更大，更加復(fù)雜。但復(fù)雜性腹膜后腫瘤大多惡性程度較低，多為局部種植轉(zhuǎn)移，較少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)依然為主要的治療措施。對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后腫瘤應(yīng)積極創(chuàng)造條件爭(zhēng)取再次手術(shù)，如果情況允許，可多次手術(shù)，以解除壓迫癥狀，提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。為提高再次及多次手術(shù)完全切除率，術(shù)后定時(shí)隨訪，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤，以提高手術(shù)切除率和徹底性。 2.3充分的術(shù)前準(zhǔn)備5所有病人均應(yīng)進(jìn)行腸道清
8、潔準(zhǔn)備，女性病人如與子宮、附件粘連需行陰道清潔準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管便于術(shù)中快速、暢通的輸液通路及中心靜脈壓測(cè)定以及術(shù)后胃腸外營(yíng)養(yǎng)的施行；不主張行股靜脈穿刺，因?yàn)樾g(shù)中可能行下腔靜脈
