復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次膽管手術(shù)的診治體會(huì)

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1、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次膽管手術(shù)的診治體會(huì)【摘要】目的對(duì)復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)的原因、診療方法及療效進(jìn)行回顧分析，以減少術(shù)中膽管損傷和術(shù)后殘石的幾率。方法總結(jié)我院6年收治的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次手術(shù)病例54例，從手術(shù)原因、處理方法及預(yù)后等方面進(jìn)行綜合分析比較。結(jié)果本組復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)54例，主要手術(shù)原因是結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管狹窄。手術(shù)方式以膽管切開(kāi)整形、解除狹窄、徹底取石為主，合理應(yīng)用膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，手術(shù)治愈率達(dá)到87％，手術(shù)死亡率1.85%。結(jié)論膽管結(jié)石及膽管狹窄是膽管再手術(shù)的主要原因；膽管再手術(shù)的手術(shù)原則是膽管高位切開(kāi)整形、糾正狹窄

2、、徹底清除結(jié)石及通暢的膽汁引流；復(fù)發(fā)性結(jié)石再手術(shù)對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧要求很高，應(yīng)選擇合適的手術(shù)切口和探查徑路，以減少副損傷幾率?！娟P(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性；膽管結(jié)石；手術(shù)；診治體會(huì)10膽管疾病是腹外科常見(jiàn)病，也是再手術(shù)率較高的一種外科疾病。由于膽管特殊的解剖結(jié)構(gòu)和對(duì)人體極其重要的生理功能，使膽管再手術(shù)的處理非常棘手，特別是有過(guò)多次膽管手術(shù)史者，不但容易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，而且術(shù)后病情容易反復(fù)發(fā)作而需要再次或多次手術(shù)。通過(guò)對(duì)湘潭縣中醫(yī)院2000年1月～2006年12月收治復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)54例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，就疾病特點(diǎn)、術(shù)式選擇、術(shù)

3、中暴露及操作注意事項(xiàng)和治療結(jié)果等幾方面綜合分析如下。1資料與方法本組復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)患者共54例，男23例，女31例，男女比例1∶1.35，年齡24～71歲，平均年齡52.7歲。二次手術(shù)47例，三次手術(shù)5例，四次手術(shù)2例。初次手術(shù)在外院完成的有41例，在本院完成13例。前次手術(shù)方式包括：膽囊造瘺術(shù)2例、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）13例、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）12例、膽管探查術(shù)22例、膽總管（肝總管）空腸內(nèi)引流5例，肝葉切除2例。11復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次手術(shù)的主要原因見(jiàn)表1。表1膽管再手術(shù)病因?qū)W分類(lèi)（略）12術(shù)前準(zhǔn)備、麻

4、醉方法及探查方法10術(shù)前準(zhǔn)備包括完善B超、CT等相關(guān)檢查、抗生素控制感染、改善肝功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療等。麻醉方法以全身麻醉為主有44例（81％），連續(xù)硬膜外麻醉10例（19％）。切口采用右上腹經(jīng)腹直肌縱切口29例（54%），肋緣下斜切口25例（46%）。可切除原切口瘢痕，進(jìn)腹后貼近腹壁切開(kāi)腹膜，將網(wǎng)膜和與其粘連的腸管往下?tīng)坷纬梢欢ǖ膹埩Γ馗坞趺媾c臟面交界處向肝門(mén)方向以電刀或剪刀仔細(xì)分離粘連，一般從未粘連處開(kāi)始，注意辨別及保護(hù)好粘連腸管，曲張血管結(jié)扎后再切斷以盡量減少出血，保持術(shù)野清晰。通常在把粘連于肝門(mén)部的十二指腸或

5、其他組織器官分開(kāi)后，多能見(jiàn)到擴(kuò)張的肝門(mén)部膽管，有時(shí)可捫及結(jié)石感。對(duì)疑似膽管采用空針穿刺，抽出膽汁樣液體則基本確定為膽管。空針穿刺未找到膽管而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯時(shí)，切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，用探條由此向下伸入可找到肝外膽管［1］。13手術(shù)方式復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的位置分布較為復(fù)雜，因常合并肝膽管的局部狹窄等。因此，我們采用了以手術(shù)為主、膽管鏡和藥療為輔的綜合治療。手術(shù)原則總結(jié)為：（1）力爭(zhēng)取盡結(jié)石和解除狹窄，通暢膽汁引流；（2）對(duì)泥沙型結(jié)石，采用肝葉或肝段切除；（3）局部膽管有狹窄時(shí)行膽管切開(kāi)整形；（4）內(nèi)引流方式以膽管、空腸Ro

6、ux-Y吻合為主，見(jiàn)表2。表2復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次手術(shù)的術(shù)式（略）2結(jié)果所有病例均找到膽總管或肝總管，其中直接沿肝臟臟面或沿肝圓韌帶分離至肝十二指腸韌帶46例，應(yīng)用Kocher操作法切開(kāi)十二指腸降部側(cè)腹膜尋找膽總管5例，術(shù)中用B超尋找膽管3例，術(shù)中出血50～1200ml，平均300ml；術(shù)中輸血19例，輸血量300～80010ml；全組54例中，除1例因術(shù)后多臟器功能衰竭（MOSF）死亡外，其余均順利完成手術(shù)。術(shù)中分離粘連時(shí)輕度損傷膽總管2例，損傷胃壁或十二指腸壁漿肌層2例，損傷肝臟臟面致少量滲血3例，分破小腸壁1例，損傷均立

7、即給予修補(bǔ)。術(shù)后殘留結(jié)石7例，在外院經(jīng)膽管鏡取凈結(jié)石3例。手術(shù)的并發(fā)癥和病死率，見(jiàn)表3。3討論膽管結(jié)石、膽管炎是肝膽外科常見(jiàn)病，其特點(diǎn)是人群發(fā)病率高、術(shù)式基本固定、再手術(shù)率高［2］。因其具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，如何減少術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率成為關(guān)注的焦點(diǎn)。復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石因反復(fù)多次手術(shù)后，腹腔內(nèi)形成廣泛粘連、纖維化或瘢痕化，正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，因此，手術(shù)難度較第一次顯著提高，對(duì)操作技巧和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求也更高，故應(yīng)引起肝膽外科醫(yī)師的高度重視。表3手術(shù)的并發(fā)癥和病死率（略）31初次手術(shù)及再手術(shù)原因膽石癥仍是目前初次膽管手術(shù)的主要治

8、療目的，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道因膽管狹窄、膽管囊腫及良惡性腫瘤等行復(fù)雜手術(shù)者僅占9.9%［3，4］，因結(jié)石復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)的可高達(dá)615%～747%［5］，由此可見(jiàn)降低膽管手術(shù)后殘石率是減少再手術(shù)的關(guān)鍵。而膽管的狹窄和梗阻是引起膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，可發(fā)生于膽管的任何部位，上至肝內(nèi)膽管，下至O