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1、吻合口瘺的臨床治療【摘要】吻合口瘺是結腸癌術后嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時處理，病死率極高。國外報道吻合口瘺發(fā)生率為4%～25%，國內報道在5%～10%。吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術前腸道準備、手術操作、吻合口血運和張力、吻合質量、盆腔感染及引流不暢等因素有關。常發(fā)生于術后4～9天，左半結腸由于血運較差，糞便中含有較多量細菌，術后吻合口瘺多見，右側結腸切除相對少見?！娟P鍵詞】吻合口瘺臨床治療一、吻合口瘺發(fā)生原因結直腸腫瘤手術后吻合口瘺發(fā)生的原因有：1.患者全身營養(yǎng)狀況差：結腸癌多發(fā)于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引
2、起患者的過度消耗。這些都使機體的修復和抗感染能力嚴重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導致全身營養(yǎng)狀況差、消瘦、蛋白質及多種營養(yǎng)物質缺乏，直接影響組織的修復功能和機體的免疫功能。2.左半結腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術前腸道準備往往不能達到清潔腸道的目的。需要急診手術時，因為腸腔糞便含菌量高，術中難以徹底減壓。如術后腸腔積糞、積氣，可導致吻合口張力增加，同時吻合口污染也增加了吻合口瘺的發(fā)生幾率。43.腸吻合口血運欠佳，吻合口張力大，或者縫合欠妥當?shù)仍蛞部稍斐晌呛峡诏浀陌l(fā)生。良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術中過
3、多游離腸管斷端腸系膜或過多的切除結腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結腸系膜血管，縫合不夠嚴密或過于稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴重感染或者腫瘤殘存的腸管上做腸吻合，術后一般腸壁組織愈合不良，易發(fā)生吻合口瘺。4.個別患者術后早期出現(xiàn)排氣，往往導致吻合口瘺的發(fā)生。這類患者早期排氣并非腸道準備不充分，可能是患者個體差異造成的。5.電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結構破壞或凝固的電灼療法和電凝固術，通過連續(xù)正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預定靶組織上應用時還可對周圍組織器官引起損傷，主要是密閉體腔內的“趨膚效應”，即電流在人體內流動是
4、沿著電阻最小途徑進行的。這些導體內的電流移向其表面，引起腸管損傷。由于體內高頻電流返回途徑很難預言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當?shù)墓β士蓽p少周圍組織的灼傷。二、吻合口瘺的預防和治療引起吻合口瘺的原因多與手術失誤和處理不當有關，預防吻合口瘺的發(fā)生，須術者對患者高度負責，認真對待每一個影響吻合口愈合的因素，就能夠減少吻合口瘺的發(fā)生。4充分腸道準備是預防吻合口瘺最主要的措施。目前國內腸道準備的方法很多，但無論是哪種方法，都應將機械性腸道準備和藥物性腸道準備相結合。手術前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對不在腸道積滿糞便的情
5、況下勉強進行吻合。對于術前有不完全梗阻的患者，應在術前4～5天開始給予少渣流質飲食，并進行腸道外營養(yǎng)支持，或在術前4～5天口服腸內營養(yǎng)制劑。術前l(fā)天可進行清潔灌腸。良好腸道準備的情況下，術中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時，不應有腸內容物沿吻合器流出。吻合口瘺一旦確診，應采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生而危及患者生命。首先應改善患者全身狀況，加強營養(yǎng)支持療法，提高機體抗感染能力，維持水電解質平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合并疾病，特別是控制好
6、血糖水平。嚴格禁止使用各種影響患者免疫機能的抗癌藥物。右半結腸切除即使發(fā)生腸漏，大多也能用非手術治療的方法治愈，尤其是全腸道外營養(yǎng)支持治療的完善和發(fā)展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。左半結腸切除術后發(fā)生的吻合口瘺，腹腔內污染重，腹膜炎癥突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對術后及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發(fā)生吻合口瘺，如抗生素治療后不見好轉，癥狀加重，應及時做近端腸造口術，以雙管造口較好，可使轉流充分并可通過遠端進行沖洗，以清潔漏口促進愈合。如患者情況差，病情不允許同時處理吻合
7、口病變時，待漏口部感染局限后再做二期處理。結腸癌手術中，如果吻合口縫合不完善，患者情況較差估計有漏發(fā)生可能者，就應同時在吻合口上段行腸造口術，予以保護。4直腸前后中線處無吻合支，僅有很少的血管，且吻合口后方缺少支持的組織，故發(fā)生吻合口后壁瘺的可能性大于前壁。因積液易造成感染，從而增加膠原酶的活力，影響吻合口的愈合，這種情況發(fā)生于直腸Dixon手術，因此術中應結扎確實，適當放置引流，在相當程度上可以避免骶前間隙積液、感染引發(fā)的吻合口瘺。參考文獻[1]趙愛武.新三管法介入治療食管胃吻合口瘺27例護理.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009年05期.[2]
8、張世偉,沙正布,劉新.帶膜支架置入治療胸內食管-胃吻合口瘺3例[J];中國綜合臨床;2002年02期.4
