《吻合口瘺治療》PPT課件.ppt

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1、吻合口瘺的防治陳桂榮吻合口的分類1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天瘺的情況食管吻合口瘺是胸外科最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對(duì)即使最有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師也是一個(gè)挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對(duì)患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。病因一般認(rèn)為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，包括解剖生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時(shí)

2、吻合口容易撕裂（2）胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時(shí)胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險(xiǎn)性（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，應(yīng)用結(jié)腸時(shí)

3、選擇供血?jiǎng)用}錯(cuò)誤，游離食管時(shí)游離端剩余過長(zhǎng)，吻合后血供不足。早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動(dòng)過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會(huì)從術(shù)中放置的胸管引流出來(lái)，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測(cè)定胸液中的淀粉酶有時(shí)有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對(duì)典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復(fù)高熱，白細(xì)胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍(lán)色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口

4、瘺有時(shí)表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應(yīng)注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時(shí)，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，本組有1例頸部吻合口瘺就表現(xiàn)為反復(fù)胸部疼痛，高熱，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進(jìn)食后胸腔引流出食物殘?jiān)?，進(jìn)而口服美蘭，可見胸管引流藍(lán)色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐漸控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內(nèi)，其癥狀與胸內(nèi)吻合口瘺相同，注意與膿胸鑒別。吻合口瘺的預(yù)防吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪x擇病人，充分而精心的術(shù)前準(zhǔn)備

5、，嚴(yán)格地遵循良好的手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內(nèi)。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營(yíng)養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報(bào)道術(shù)前合并的諸如上述慢性病并無(wú)證據(jù)會(huì)增加吻合口瘺的危險(xiǎn)性（備注），但是本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇此類病人時(shí)應(yīng)慎之又慎（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機(jī)率最小的，如果選擇結(jié)腸，以順蠕動(dòng)接合方式也能減少吻合口瘺（備注）。（3）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防吻合口瘺始于術(shù)前的準(zhǔn)備，對(duì)于術(shù)前低蛋白、肝、腎

6、功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習(xí)有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動(dòng)脈造影有助于結(jié)腸供血?jiǎng)用}的選擇（備注），術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良而進(jìn)食困難者，采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)是一種不錯(cuò)的方法，能迅速矯術(shù)前重度正營(yíng)養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時(shí)的，如果為不流進(jìn)胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強(qiáng)換藥，一般3周

7、左右就可以愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認(rèn)為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時(shí)手術(shù)，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動(dòng)過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時(shí)血白細(xì)胞并不增高，診斷實(shí)屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時(shí)有頑固性胸痛，應(yīng)及時(shí)行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進(jìn)行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少病人的痛苦。晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合