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1、ICU昏迷病人鼻胃管困難置管的護理【關(guān)鍵詞】ICU昏迷 病人鼻胃管 病人留置胃管是一種常見的基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，在ICU臨床工作中，由于腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸加壓等治療需要，給病人插胃管尤為常見?？膳R床上常出現(xiàn)某些昏迷、氣管插管或危重病例胃管插入困難的情況。盡管采用了管芯引導(dǎo)、氣管導(dǎo)管引導(dǎo)、指壓胃管、改變體位和氣管及導(dǎo)管上提等措施協(xié)助插入胃管，但仍有不盡人意之處，導(dǎo)管易盤繞在咽喉部或需多次試插，既增加病人的痛苦，又增加了護理人員的工作量［１，２］。在臨床工作中，收集作者自2006年1月至2007年12月臨床遇到的困難
2、置管的病例，分析置管困難的原因，總結(jié)相應(yīng)的插胃管的經(jīng)驗方法，以提高插管的成功率，現(xiàn)將方法介紹如下。 1臨床資料 1.1一般資料 本組11例，男5例，女6例；年齡56～89歲，平均64歲。其中氣管切開10例、氣管插管1例；均為昏迷病人；腦血管意外4例、神經(jīng)肌肉疾病、呼吸衰竭、心血管疾病各2例、其他1例。11例病人均行機械通氣。插胃管的原因均為行腸內(nèi)營養(yǎng)。均行喉鏡下直視插胃管，8例成功、3例失??；失敗者行纖維胃鏡引導(dǎo)下胃管置管取得成功。4 1.2操作方法 (1)喉鏡下直視插胃管：選擇型號合適的胃管，測量
3、好長度(一般45～55cm)，用液狀石蠟潤滑胃管前端，用吸引器吸凈口鼻分泌物，然后左手持喉鏡沿右側(cè)口角伸入口中，看清食管入口后，也可利用卵圓鉗輔助下，將胃管送入食管入口，插入所需長度，插入過程中如遇到阻力較大可利用導(dǎo)絲輔助插入，檢查胃管在胃內(nèi)后，將喉鏡退出，固定胃管。(2)纖維胃鏡引導(dǎo)下插胃管選擇型號合適的胃管，用濕棉簽清潔鼻腔，測定長度(一般45～55cm)，用石蠟油潤滑胃管，鼻胃管放置前先將其潤滑后從鼻孔插入，約進入15cm，進胃鏡，在咽喉部可見鼻胃管，用異物鉗夾住鼻胃管頭端，應(yīng)后退異物鉗使其靠近胃鏡頭端
4、便于胃鏡推送，輕柔推送胃鏡帶鼻腸管過食管上口至食管，推送胃鏡至胃腔，此時助手固定鼻腸管，松開異物鉗，后退異物鉗和胃鏡固定胃管?！ ?.3注意事項 (1)在插胃管過程中，若遇到喉頭痙攣插入困難時，向喉部噴少許丁卡因解除喉頭痙攣，若遇到食管下段痙攣，也可用50mg利多卡因加生理鹽水至104ml經(jīng)胃管緩慢推入，以解除痙攣，使胃管能順利插入；(2)對于昏迷躁動病人在操作前，應(yīng)予以充分鎮(zhèn)靜，可靜脈推注異丙酚20～60mg或咪唑安定5～l0mg；(3)氣管切開病人，在置入過程中，氣切部位遇阻力可在充分吸引和妥善固定的前
5、提下套管氣囊予以放氣，并調(diào)整套管位置，使胃管能順利通過；(4)纖維胃鏡引導(dǎo)下插胃管需在ICU床邊進行，以利于搶救?！ ?討論胃管置管困難原因： (1)反復(fù)插管導(dǎo)致聲帶損傷和聲門水腫，甚至食管粘膜水腫；本組2例在喉鏡或纖維胃鏡下證實是由于反復(fù)插管失敗致咽喉部水腫，插管困難；(2)有報道［２，３］雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，無吞咽反射是置管困難的原因之一；但本組無此類病人；(3)頸部氣管損傷引起炎性腫脹，本組有8例病人在氣管插管時，無置管困難，行氣管切開后1～2周，出現(xiàn)胃管置管困難，其中3例需胃鏡引導(dǎo)下的置管均為此病
6、例，后在胃鏡下插管中發(fā)現(xiàn)，為氣管切開套管壓迫食道或損傷所引起炎性腫塊，造成常規(guī)下胃管插管時誤入氣管，同時普通胃管硬度韌性差，操作中易彎曲，從而影響胃管插入；（4）氣管導(dǎo)管套囊充氣后對食管的壓迫，本組病人均為行機械通氣，在喉鏡引導(dǎo)下未放氣囊不能插入的3例病人，在插管過程中作者行放氣囊法，順利插入胃管。 4 危重昏迷病人插胃管時，因病人無吞咽功能配合，或昏迷病人多日未進食，食管處于閉合狀態(tài)，或行氣管切開術(shù)和氣管插管后壓迫食管等原因，當(dāng)胃管插入至咽喉部時，極易向上或向下折彎而形成盤曲，導(dǎo)致插管失敗。喉鏡直視下插
7、胃管方法簡單實用，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種安全、有效、簡便易行的方法，尤其是對氣管切開或氣管插管的病人，在本組困難置管病人中73%的病人均可通過喉鏡直視下插胃管方法置管成功，此法值得臨床推廣。對于喉鏡直視下插胃管失敗的病人，作者應(yīng)用胃鏡下協(xié)助放入，成功率達100％，目前并發(fā)癥報道少，是一種安全、有效的方法，但是由于胃鏡下協(xié)助置管操作復(fù)雜，且費用較貴。胃鏡下協(xié)助置管可將營養(yǎng)管置入于十二指腸降部或空腸，因此胃鏡下協(xié)助置管常應(yīng)用于空腸營養(yǎng)管或困難置管病人［４］。【參考文獻】 1周曉清．全麻氣管插管時置入胃管的操作
8、技巧．中華護理雜志，2002，37(7)：516． 2王冬青，張雷波．視頻喉鏡在胃管插入困難患者中的應(yīng)用．中華護理雜志，2007，42(11)：1041～1042. 3王洪筱．氣管切開伴意識障礙病人的胃管安置．中華護理雜志，2001，36(2)：89． 4歐希龍，孫為豪，曹大中，等.胃鏡輔助放置鼻胃管和空腸營養(yǎng)管．世界華人消化雜志，2007，15(6)：655～665.4
