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《外科護(hù)理記錄書寫缺陷原因與對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、外科護(hù)理記錄書寫缺陷原因與對(duì)策【摘要】目的通過對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》及相關(guān)法律、法規(guī)等的學(xué)習(xí)，分析外科患者一般護(hù)理病歷記錄中存在的缺陷，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛。方法抽取學(xué)習(xí)前后共200份外科病歷，對(duì)其存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析。結(jié)果學(xué)習(xí)前一般患者護(hù)理記錄單中存在缺陷54次，學(xué)習(xí)后一般患者護(hù)理記錄單中存在缺陷15次。結(jié)論學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄書寫缺陷明顯降低，病歷質(zhì)量明顯提高，護(hù)士法律意識(shí)較前增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛減少?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄;缺陷;對(duì)策護(hù)理記錄作為具有法律效力的文件之一，要求全面、真實(shí)、準(zhǔn)
2、確、及時(shí)的完成，它不僅反映了護(hù)理質(zhì)量的高低，也是對(duì)護(hù)士自身的一種保護(hù)[1]。臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)[2]，對(duì)護(hù)理病歷的書寫提出了較高的要求。為了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理人員的自我保護(hù)，筆者抽取了本院外科病歷200份，對(duì)護(hù)理記錄中的書寫缺陷進(jìn)行分析，提出防范對(duì)策?，F(xiàn)介紹如下?！ ?資料與方法7 1.1一般資料抽取2005年1月至2007年12月外科病歷200份，其中下肢靜脈曲張病歷68份，車禍傷病歷54份，膽道疾病病歷40份，闌尾炎病歷25份，頸部疾病病歷13份。
3、其中手術(shù)病歷172份，非手術(shù)病歷28份?；颊咦≡簳r(shí)間5～31天，平均11天。200份病歷按住院時(shí)間順序分為兩組，2005年1月至2005年12月為學(xué)習(xí)前，2007年1月至2007年12月為學(xué)習(xí)后，各100份。 1.2方法 1.2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》及相關(guān)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)護(hù)士外科專業(yè)能力培養(yǎng)?！ ?.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)浙江省衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，外科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評(píng)估單
4、、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目>95%評(píng)為甲級(jí)病歷;90%～94%評(píng)為乙級(jí)病歷;<90%評(píng)為缺陷病歷，甲級(jí)病歷及乙級(jí)病歷均為合格病歷。評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，甲級(jí)、乙級(jí)、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率?！ ?.2.3評(píng)價(jià)方法采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。7 2結(jié)果 2.1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較見表1?！ ?.2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較表2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較 3討論 3.1缺陷原因分析 3.1.1資料收集不準(zhǔn)確資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。
5、學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%。原因?yàn)闆]有建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)患溝通存在障礙，病人對(duì)護(hù)士的評(píng)估有保留，護(hù)士摻雜自己的主觀見解，在實(shí)際工作中往往出現(xiàn)一些引導(dǎo)式提問，影響病人對(duì)病情的真實(shí)描述。 3.1.2相關(guān)疾病、安全知識(shí)等宣教不全7主要表現(xiàn)在無告知內(nèi)容或告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)等。有調(diào)查顯示護(hù)士容易忽視非操作性護(hù)理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內(nèi)容以及告知性的護(hù)理措施。反映護(hù)理人員的法律意識(shí)淡薄、證據(jù)意識(shí)薄弱，對(duì)護(hù)理記錄書寫的認(rèn)識(shí)不足[3]。如老
6、年患者為防止墜床、摔跌而宣教臥床時(shí)要加護(hù)床欄及住院期間須有家屬陪伴等，若患者住院期間不慎出現(xiàn)墜床等意外，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，則勢(shì)必引起不必要的糾紛。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，通過法律教育及?？谱o(hù)理常規(guī)的學(xué)習(xí)后，未出現(xiàn)該項(xiàng)護(hù)理記錄缺陷。 3.1.3病情記錄缺連續(xù)性護(hù)理記錄是指在病人入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄[4]。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前病情記錄的連續(xù)性缺陷占18.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%。主要是因?yàn)椴v書寫由許多護(hù)士共同書寫完成，而臨床上護(hù)士人員配比不
7、足，工作繁重，很多護(hù)士往往只注重臨床護(hù)理操作，部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時(shí)對(duì)記錄在案的護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，記錄中未體現(xiàn)康復(fù)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循環(huán)漸進(jìn)的過程等。如上一班護(hù)士在護(hù)理記錄中描述“8pm測(cè)患者體溫38.5℃，報(bào)告值班醫(yī)生，已遵醫(yī)囑給予溫水擦浴”，但在之后的護(hù)理記錄中未體現(xiàn)出關(guān)于患者體溫情況的描述;又如對(duì)擇期手術(shù)的下肢靜脈曲張病人已宣教術(shù)后早期患側(cè)肢體功能鍛煉，但在其手術(shù)以后，往往在病情記錄中未見相關(guān)的描述與評(píng)價(jià)?！ ?.1.4醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致7臨床護(hù)理記錄是檢查、衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依
8、據(jù)。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6.0%。是因?yàn)獒t(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源有誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通，護(hù)士專業(yè)
