骨科護理記錄書寫缺陷原因與對策

骨科護理記錄書寫缺陷原因與對策

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1、骨科護理記錄書寫缺陷原因與對策[  【摘要】?隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施,護理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則,有必要重新認(rèn)識護理工作中存在的許多做法,以進一步完善護理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權(quán)益的同時,用法律保護自己的合法權(quán)益,預(yù)防杜絕因護理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強了護士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。  【關(guān)鍵詞】?骨科;護理記錄;缺陷  臨床護士在書寫護理

2、記錄時涉及許多潛在的法律問題,特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》[1]的出臺,對護理病歷的書寫提出了更高的要求,為了提高病歷書寫質(zhì)量,每個合格的護理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文,而且更應(yīng)明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題,以便自覺地遵紀(jì)守法,必要時保護自己的一切合法權(quán)益,維護法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量,筆者抽取我院骨科病歷200份,對護理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進行分析,并提出防范對策?,F(xiàn)介紹如下?! ??資料與方法  1.1?一般資料?抽取2002年5月~2003年5月骨科病歷200份,其中四肢骨折病歷68份,手外傷55份,骨關(guān)節(jié)疾病41份,頸、腰椎病36

3、份。手術(shù)病歷142份,非手術(shù)病歷58份。患者住院時間5~35天,平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組,2002年5~11月為學(xué)習(xí)前,2002年12月~2003年5月為學(xué)習(xí)后,各100份?! ?.2?方法  1.2.1?學(xué)習(xí)內(nèi)容?組織護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī);加強質(zhì)控;加強護士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)?! ?.2.2?規(guī)范書寫內(nèi)容?按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定,依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護理規(guī)范,骨科護理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn),一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單,每份病歷合格項目>96%評為

4、甲級病歷;85%~95%評為乙級病歷;<85%評為缺陷病歷,甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷?! ?.2.3?評價方法?評價學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護理記錄書寫質(zhì)量,甲級、乙級、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護理記錄書寫缺陷發(fā)生率?! ?.2.4?統(tǒng)計學(xué)方法?χ2檢驗,P<0.05為差異顯著性。  2?結(jié)果  2.1?學(xué)習(xí)前后護理記錄書寫質(zhì)量比較?見表1。表1顯示,學(xué)習(xí)后護理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P<0.05),差異有顯著性。  表1?學(xué)習(xí)前后護理記錄書寫質(zhì)量比較(略)  2.2?學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較?見表2。表2顯示,學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前,學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較,χ2=10.16,差

5、異有顯著性(P<0.05)?! ”??學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較(略)  3?討論  3.1?缺陷原因分析?護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄,傳統(tǒng)的護理習(xí)慣致護士自我保護意識不強,工作中只注重做,不注重書寫,護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情,同時評估資料的記載,為舉證倒置提供了證據(jù),因此,護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準(zhǔn)確,如患者入院時即存在褥瘡,如果護理人員在入院評估中未發(fā)現(xiàn),則評估不準(zhǔn)確,又如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況,上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置[2]的程序中,導(dǎo)致院方證據(jù)不足

6、;加之護理人員缺編,工作繁重,護理記錄是一項細致而負責(zé)的技術(shù)工作,一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態(tài)變化,但目前大部分醫(yī)院護士缺編嚴(yán)重,不同學(xué)歷和不同職稱的護士都從事相同的工作,護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄,一份護理記錄有數(shù)個護士共同完成,缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生;護理記錄基本功不夠,責(zé)任心不強,從管理上找原因,加強對護理病歷質(zhì)控,學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》,并依照診療護理規(guī)范及骨科護理常規(guī)要求書寫病歷,護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷,但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低,說明通過學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例,對提高管理質(zhì)量具有重要意義

7、。???分析學(xué)習(xí)前后護理書寫缺陷主要有:???(1)資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%,學(xué)習(xí)后占10.0%,主要原因為臨床護士未真實準(zhǔn)確記錄患者反映的情況,護士摻雜自己的主觀見解和評估。???(2)功能鍛煉記錄無連續(xù)性。本結(jié)果顯示,學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%,學(xué)習(xí)后占5.0%,主要原因是護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行

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