多軸向釘棒系統(tǒng)經(jīng)寰椎側(cè)塊樞椎椎弓根螺釘固定治療寰樞椎不穩(wěn)

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1、多軸向釘棒系統(tǒng)經(jīng)寰椎側(cè)塊樞椎椎弓根螺釘固定治療寰樞椎不穩(wěn)【摘要】[目的]探討應(yīng)用多軸向釘棒系統(tǒng)經(jīng)寰椎側(cè)塊樞椎椎弓根螺釘固定治療寰樞椎不穩(wěn)的方法及療效。[方法]應(yīng)用多軸向釘棒系統(tǒng)治療寰樞椎不穩(wěn)12例，術(shù)前JOA評(píng)分平均7.6分;寰椎使用側(cè)塊螺釘，進(jìn)釘點(diǎn)選擇在寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20mm與后弓下緣以上2mm的交點(diǎn)處，釘?shù)婪较蚺c冠狀面垂直，矢狀面上螺釘頭端向頭側(cè)傾斜約5°;樞椎下關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，釘?shù)琅c矢狀面夾角約15°，與橫斷面夾角約25°。[結(jié)果]術(shù)后無1例發(fā)生椎動(dòng)脈及脊髓損傷，JOA評(píng)分平均15.1分，改善率平均為87

2、.3%。[結(jié)論]多軸向釘棒系統(tǒng)治療寰樞椎不穩(wěn)復(fù)位簡(jiǎn)單，具有穩(wěn)定的三維固定效果，安全可靠。【關(guān)鍵詞】寰樞椎不穩(wěn);多軸向釘棒系統(tǒng);側(cè)塊螺釘;椎弓根螺釘寰樞椎不穩(wěn)可以逐漸形成高位頸脊髓壓迫。臨床上處理寰樞椎不穩(wěn)主要采用固定融合術(shù)。隨著脊柱外科的發(fā)展，應(yīng)用寰椎椎弓根螺釘[1、2]或側(cè)塊螺釘[3、4]與樞椎椎弓根螺釘構(gòu)成的多軸向釘棒系統(tǒng)固定治療寰樞椎不穩(wěn)有少量的臨床應(yīng)用報(bào)告。2005年6月至2007年12月作者應(yīng)用多軸向釘棒系統(tǒng)固定融合治療寰樞椎不穩(wěn)的患者，獲得了較好的臨床效果。6　　1資料與方法　　1.1一般資料　　本組12例，男9例

3、，女3例;年齡13～54歲，平均38.2歲;齒狀突陳舊骨折5例，新鮮骨折6例(Ⅱ型)，橫韌帶損傷1例。所有患者均伴有寰樞椎半脫位或不穩(wěn)，表現(xiàn)為不同程度的頸枕區(qū)疼痛，活動(dòng)受限，均無脊髓及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。根據(jù)JOA評(píng)分法，術(shù)前評(píng)分5.1～10.9分，平均7.6分?！　?.2治療方法　　術(shù)前顱骨牽引，待復(fù)位后在維持牽引狀態(tài)下做上頸椎的薄層CT及三維重建?！　∪楹蟾┡P位，顱骨牽引維持頭頸的穩(wěn)定性。正中切口，顯露寰樞椎后弓，沿后弓向其根部剝離，用神經(jīng)剝離子探查寰椎側(cè)塊的內(nèi)外緣及其中點(diǎn)，將C2神經(jīng)根和靜脈叢向下推開，顯露寰椎后弓下面與側(cè)

4、塊相延續(xù)的部位。進(jìn)釘點(diǎn)選擇在寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20mm與后弓下緣以上2mm的交點(diǎn)處。咬除進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)。手鉆向寰椎側(cè)塊鉆孔，釘?shù)婪较蚺c冠狀面垂直，矢狀面上螺釘頭端向頭側(cè)傾斜約5°，深度控制在256mm左右。用神經(jīng)剝離子將C2神經(jīng)根和靜脈叢挑起，顯露樞椎椎板、側(cè)塊及椎弓峽部的上面和內(nèi)緣，以樞椎下關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，咬除進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)。手鉆沿椎弓峽部的上面和內(nèi)面皮質(zhì)逐漸深入達(dá)到椎弓根，此時(shí)釘?shù)琅c矢狀面夾角約15°，與橫斷面夾角約25°。對(duì)側(cè)同樣操作。攻絲后擰入合適長(zhǎng)度的多軸向螺釘，選擇合適長(zhǎng)度的連接棒，預(yù)彎成一定弧度，通過調(diào)節(jié)

5、多軸向釘棒系統(tǒng)后方的螺母提拉寰椎或樞椎進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后鎖定、植骨。放置引流后逐層關(guān)閉切口?！　?結(jié)果　　術(shù)后無1例發(fā)生椎動(dòng)脈及脊髓損傷。術(shù)后X線顯示復(fù)位良好，CT片顯示螺釘位置準(zhǔn)確。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～25個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分13.7～16.3分，平均15.1分。本組患者改善率為73.5%～95.4%，平均87.3%。骨折的齒突均骨性愈合，植骨塊全部融合，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。典型病例見圖1?！　?討論　　3.1寰樞椎不穩(wěn)固定方法的比較6　　寰樞椎損傷的早期手術(shù)治療方法很多：枕頸融合術(shù)，由于該術(shù)式

6、嚴(yán)重限制了頭部的運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)已很少使用。Gallie及Brooks術(shù)式，由于不能三維固定，發(fā)生移位、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、再脫位、植骨不融合等而導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例可高達(dá)30%以上[5]，不利于護(hù)理和康復(fù)治療。Halifax或Apofix法，盡管較Gallie及Brooks術(shù)式穩(wěn)定性有所提高，但仍難以克服前方不穩(wěn)。Magerl術(shù)被生物力學(xué)研究證實(shí)為堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定方法，然而該術(shù)式在矢狀面上需要很大的前上進(jìn)釘角度。而某些寰樞椎不穩(wěn)的病例隨病程延長(zhǎng)，形成鵝頸畸形，即使在屈頸位下頸椎仍是前凸的。Magerl螺釘難以通過樞椎峽部進(jìn)入并經(jīng)樞椎上關(guān)節(jié)面的后1

7、/3穿出，螺釘在寰椎側(cè)塊內(nèi)將缺乏足夠的長(zhǎng)度，容易導(dǎo)致固定失敗。而使用多軸向釘棒系統(tǒng)可以彌補(bǔ)Magerl術(shù)的不足，其螺釘上斜角度不大，且可萬向調(diào)節(jié)，能滿足頸后路個(gè)體化置釘?shù)囊??！　?.2手術(shù)操作的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)　　在暴露寰椎后弓時(shí)應(yīng)嚴(yán)格行骨膜下剝離，以避免靜脈叢出血及損傷脊髓。目前，寰椎側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)與釘?shù)赖姆较蛴胁煌膱?bào)道，作者的做法是術(shù)前仔細(xì)測(cè)量研究CT、MRI各項(xiàng)解剖數(shù)據(jù)，注意解剖變異，盡量個(gè)體化放置每一枚螺釘。以寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁18～20mm與后弓下緣以上2mm的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，螺釘在冠狀面上盡量保持垂直進(jìn)釘，矢狀面上螺

8、釘頭端向頭側(cè)傾斜約5°左右。而樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)容易顯露，術(shù)中完全在直視下進(jìn)行，只要掌握好進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向，操作相對(duì)較容易。　　3.3多軸向釘棒系統(tǒng)的使用體會(huì)6　　應(yīng)用多軸向釘棒系統(tǒng)治療寰樞椎不穩(wěn)，是近年發(fā)展起來的固定方式。通過本組病例的操作，筆者體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn)：①復(fù)位簡(jiǎn)