左半結(jié)腸癌并腸梗阻一期切除吻合30例

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1、左半結(jié)腸癌并腸梗阻一期切除吻合30例作者：楊正華　凌峰　張社芹　王湘蓮【關(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤·腸梗阻·結(jié)腸切除術(shù)　　左半結(jié)腸梗阻最常見(jiàn)的病因是左半結(jié)腸癌［1］。目前對(duì)右半結(jié)腸癌伴梗阻患者，施行右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸一期吻合術(shù)，已形成共識(shí)，而左半結(jié)腸癌并腸梗阻的手術(shù)尚有爭(zhēng)論。自2002年1月以來(lái)，永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科共收治左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者38例，其中30例行一期切除腸吻合術(shù)，總結(jié)報(bào)道如下。1　資料與方法1.1　一般資料　2002年1月—2006年12月永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科對(duì)30例左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者行一期切除腸吻合術(shù)。其中男17例，女

2、13例。年齡33～81歲，中位年齡67歲。結(jié)腸脾曲腫瘤4例，降結(jié)腸腫瘤10例，乙狀結(jié)腸腫瘤12例，直腸上段腫瘤4例。梗阻病史2～56d，無(wú)感染性休克及嚴(yán)重心、肺疾病。術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診,其中低分化腺癌6例，中分化腺癌13例，高分化腺癌8例，黏液癌2例，未分化癌1例；DukesA期4例，B期17例，C期8例，D期1例。1.2　治療方法　術(shù)前行胃腸減壓，糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素；術(shù)前1天行清潔灌腸。術(shù)中行梗阻近端腸管減壓，腸腔內(nèi)灌洗，操作方法：切斷近端后將糞便擠出，經(jīng)回腸末端插管至盲腸，生理鹽水及抗生素鹽水（每500mL生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)U

3、混合均勻）反復(fù)灌洗。切除腫瘤，切緣距離腫瘤邊緣＞5cm，切除斷端水腫嚴(yán)重、血供可疑的部分腸壁，但切除結(jié)腸的長(zhǎng)度不超過(guò)全結(jié)腸的2／3；行端端吻合術(shù)，保持吻合口兩端腸管血運(yùn)良好，無(wú)張力。術(shù)后加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持。2　結(jié)果　　3例患者因高齡、體質(zhì)較差，一期切除吻合術(shù)后行近端結(jié)腸造口術(shù)，2個(gè)月后閉瘺。無(wú)手術(shù)死亡病例?；颊呋謴?fù)順利，無(wú)吻合口瘺及腹腔殘余膿腫；3例發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥治療痊愈；住院時(shí)間11～27d,平均14d。隨訪6個(gè)月，4例間或出現(xiàn)腹痛，檢查無(wú)異常，考慮為粘連性腹痛，其他患者未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。3　討論6　　急性結(jié)腸梗阻以左半結(jié)腸多見(jiàn)，老年患者超過(guò)半數(shù)由結(jié)直

4、腸腫瘤引起［２］。由于左半結(jié)腸癌多引起閉袢性腸梗阻，加上起病隱匿，梗阻發(fā)生突然，若處理不及時(shí)，腸壁可能因過(guò)度擴(kuò)張而破裂穿孔，增加手術(shù)困難及腹腔感染機(jī)會(huì)?？股?、無(wú)菌術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)技巧以及對(duì)吻合口愈合的認(rèn)識(shí)等多因素的發(fā)展，為一期切除吻合的成功奠定了基礎(chǔ)[3]。結(jié)腸癌并腸梗阻診斷一旦成立，最理想的治療方法是一期手術(shù)切除吻合，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者積累較多成功的經(jīng)驗(yàn)［4-5］?！　∫酝J(rèn)為結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端的結(jié)腸癌伴發(fā)腸梗阻時(shí)，近端腸管過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐裳\(yùn)不良，腸管充血水腫及大便潴留導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，行一期切除吻合術(shù)易于發(fā)生吻合口瘺及腹腔膿腫，因而主張分期手術(shù)，即先行近端結(jié)

5、腸造瘺，再行二期切除吻合。但這一方案不可避免地增加了患者的手術(shù)痛苦及住院時(shí)間，也可能使部分患者失去根治的機(jī)會(huì)。國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)二期手術(shù)切除患者的5年生存率明顯低于一期手術(shù)切除患者［6］。6　　近年來(lái)，隨著術(shù)中結(jié)腸灌洗的應(yīng)用［7］及吻合技術(shù)的提高，一期切除吻合術(shù)越來(lái)越受到人們的關(guān)注。Leitmen等［8］對(duì)梗阻性結(jié)腸癌一期切除的并發(fā)癥和死亡率進(jìn)行了多元分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)梗阻性左半結(jié)腸癌施行一期切除，可使腫瘤切除時(shí)間提前2～6周，減少了二次手術(shù)時(shí)腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，使術(shù)后化療及其他綜合治療的時(shí)間得以提前，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。一期切除吻合術(shù)成功的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：1）積極的

6、術(shù)前準(zhǔn)備。包括胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。2）術(shù)中腸道處理。術(shù)中進(jìn)行腸減壓及清除腸腔內(nèi)糞便。切斷近端后將糞便擠出，經(jīng)回腸末端插管至盲腸，生理鹽水及抗生素鹽水反復(fù)灌洗。3）確保結(jié)腸兩端良好的血運(yùn)，采用開(kāi)放式吻合技術(shù)。4）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持?；颊叨嘞道夏耆耍g(shù)前因腸梗阻進(jìn)食較少，營(yíng)養(yǎng)差，靜脈營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)創(chuàng)口愈合。5）保證吻合口遠(yuǎn)端結(jié)腸通暢。術(shù)前給予清潔洗腸，清除梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)的糞便，避免術(shù)后因腸麻痹導(dǎo)致遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)糞便秘結(jié)堵塞，近端結(jié)腸內(nèi)壓力增加，影響吻合口愈合［9-10］。另外，筆者認(rèn)為術(shù)中探查若存在根治性切除的機(jī)會(huì)，且患者能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，即便

7、吻合腸段的局部條件較差，也可做一期切除和吻合，但需同時(shí)加做暫時(shí)性近端結(jié)腸造口以免形成吻合口瘺。本組3例一期切除后行近端結(jié)腸造口，術(shù)后吻合口愈合良好?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]TichanskyDS，CagirB，BorrazzoE，eta1．Riskofsecondcancersinpatientswithcolorectalcarcinoids[J]．DisColonRectum，2002，45（1）：91-97．[2]KuoIJ，LeuSY，LiuMC，eta1．HowaggressiveshouldwebeinpatientswithstageIVcolo

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