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1、消化性潰瘍【概述】消化性潰瘍(pepticulcer)系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸襻，以及梅克爾(Meckel)憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗炎藥等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、細胞更新及前列腺素等)所致?！九R床表現(xiàn)】1.消化性潰瘍的典型癥狀(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。(2)疼痛性質(zhì)及
2、時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。(4)誘因：飲食不當或精神緊張等。2.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、噯氣等消化不良癥狀。3.體征(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點
3、，往往缺乏疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期多復發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征：消化性潰瘍除在相應部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診
4、斷應包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期：活動期(A1A2)、愈合期(H1H2)、瘢痕期CS1S2)。對胃潰瘍應常規(guī)取活體組織作病理檢查。4.X線鋇餐檢查：氣鋇雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇黏膜作快速尿素酶試驗、組織學檢查或者作Hp培養(yǎng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1．-般治療(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥物。(2)注意飲食衛(wèi)生。2．藥物治療(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛
5、茄、山莨若堿等藥物。(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。(DH2受體阻滯劑：西咪替丁800mg每晚-次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。②質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)奧美拉唑20mg每日-次；蘭索拉唑30mg每日-次；潘托拉唑40mg每日-次。通常十二指腸潰瘍治療2-4周，胃潰瘍治療4-6周。(3)胃黏膜保護藥①硫糖鋁1.0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。②膠體次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半
6、小時及睡前。(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預防消化性潰瘍的復發(fā)，常用藥物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四環(huán)素及呋喃唑酮等；膠體秘劑既是胃鉆膜保護藥，也是有效的殺滅Hp藥物PPIs和H2RAs雖然是抑制胃酸分泌的藥物，但與抗生素合用能提高Hp根除率。關(guān)于具體用法及治療方案詳見“幽門螺桿菌感染”-章。(5)關(guān)于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應適當維持治療，-般用H2RAs,按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情而定。幽門螺桿菌感染【概述】幽門螺桿菌(Hp)是從胃黏膜中分離出來的-種彎曲
7、樣桿菌，現(xiàn)已確認與慢性胃炎、消化性潰瘍病、低度惡性的胃鉆膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相關(guān)。Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要原因，根除Hp可以防止?jié)儚桶l(fā)，世界衛(wèi)生組織已將Hp定為胃癌的Ⅰ類致癌因子?！驹\斷要點】Hp感染無特異的臨床癥狀和體征，診斷主要依靠以下檢查。1.侵入性(胃鏡檢查、活檢)檢測方法①快速尿素酶試驗：利用Hp分泌尿素酶的生物特性，此為尿素酶依賴試驗。②Hp培養(yǎng)(微需氧條件下培養(yǎng))。③組織學檢查：通常用Warthin-Starry銀染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。④分子生物學檢查：包括PCR和原位雜交、免疫監(jiān)
8、測尿素酶。2.非侵入性(非胃鏡檢查)檢測方法①血清學檢查：測定血清及分泌物（唾液、尿液等）中Hp抗體(IgG
