nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸的技術(shù)要點

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1、Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸的技術(shù)要點毛永忠湯紹濤華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院小兒外科一．概況：漏斗胸(pectusexcavatum,PE)占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上，發(fā)病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明確。先天性并常常是家族性的疾病，為常染色體顯性遺傳。多數(shù)無明顯癥狀。常見癥狀：1、易患上呼吸道感染，活動能力受到限制；2、活動時出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。特殊體征：胸廓畸形，輕度駝背、凸腹。輔助檢查：胸正側(cè)位片、心電圖檢查、CT掃描（測定Haller指數(shù)）、心臟超聲檢查。傳統(tǒng)漏斗胸的矯正方法應(yīng)用的是1949年由Ravitch創(chuàng)立的胸骨抬高法及其改良術(shù)式。缺點是切

2、口大、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。易損傷胸膜、肺及心包，術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后護理復(fù)雜、復(fù)發(fā)率較高。1987年開始，美國Nuss醫(yī)生根據(jù)胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出經(jīng)前胸壁在胸骨后直接放置特制鋼板，支撐胸骨，予以抬高，從而實現(xiàn)了不用切除肋軟骨、不用胸骨截骨的微創(chuàng)手術(shù)方法。1997年首次向美國小兒外科學(xué)會介紹，1998年在美國小兒外科雜志首次報道了42例病兒矯治結(jié)果，具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，很快在歐美流傳推廣并風(fēng)靡全球，被認為是一種美容手術(shù)。因Nuss手術(shù)需特制的手術(shù)器械和鋼板，價格昂貴，國內(nèi)尚未全面開展，僅在北京、上海等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)有所開展。2004年北京兒童醫(yī)院曾

3、騏醫(yī)師報告了60例Nuss手術(shù)，取得良好的效果；2006年我院報道了運用進口和國產(chǎn)鋼板Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的初期、中期結(jié)果，優(yōu)良率達98%；2007年上海新華醫(yī)院魯亞平醫(yī)生報道了改良Nuss手術(shù)糾正小兒不對稱型漏斗胸，認為對不對稱型漏斗胸采取個性化鋼板彎制技術(shù)進行Nuss手術(shù)，也能取得較好的矯形效果。Nuss手術(shù)越來越被我國患者和小兒外科醫(yī)生所接受。二．Nuss手術(shù)的適應(yīng)癥：多數(shù)漏斗胸患兒手術(shù)時尚無明顯的臨床癥狀，傳統(tǒng)認為手術(shù)的目的以矯正胸壁凹陷為主。最近研究發(fā)現(xiàn)漏斗胸主要影響患兒的心血管功能，而不是傳統(tǒng)認為的肺通氣功能。兒童時期對稱性漏斗胸若未矯正，12歲以后有可能轉(zhuǎn)

4、變?yōu)榉菍ΨQ性；漏斗胸早期手術(shù)矯正不僅能夠改善胸壁外觀畸形，糾正患兒的自卑心理狀態(tài)，而且可以及早消除對呼吸循環(huán)功能的影響，避免成年后心肺功能損害癥狀加重。大于12歲的患兒胸壁的伸展性、柔韌性降低，手術(shù)時間將會延長，出血量增加，并發(fā)癥亦明顯增加；而低齡患兒胸廓生長可能受到損害，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺功能障礙，發(fā)生如窒息性胸廓發(fā)育不良等并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但可造成無法挽回的后果。鑒于Nuss手術(shù)對患兒仍有一定創(chuàng)傷，目前認為其手術(shù)年齡以3－12歲為宜，6－12歲最佳。多數(shù)學(xué)者認為Nuss手術(shù)指癥為：1．年齡>3歲，最佳年齡6～12歲。2．中、重度對稱性漏斗胸畸形，CT檢查Haller指數(shù)

5、大于3.2。3．肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，易患上呼吸道感染，劇烈活動耐受量降低，跑步或爬樓梯時會氣喘。4．心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。5．其他手術(shù)方法失敗者。6.心理負擔(dān)嚴(yán)重，要求矯正外觀的青少年。Nuss手術(shù)禁忌癥為：1．年齡<2歲，2．Haller指數(shù)小于3.0，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者，3．嚴(yán)重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。三．Nuss手術(shù)步驟及要點：可分為胸膜腔入路和胸膜外入路Nuss手術(shù)。3一）胸膜腔入路Nuss手術(shù)的基本步驟：1.術(shù)前準(zhǔn)備：胸部X線拍片、CT掃描，了解畸形程度肺功能、心電圖、超聲心動圖了解心肺功能，控制呼吸道感染

6、。術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展90°常規(guī)消毒、鋪巾。見圖12.選擇合適長度的鋼板：在胸廓凹陷最低點做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減1－2cm為備選支架長度，調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。固定器的位置應(yīng)盡量靠近鋼板入胸的位置。對于不對稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。見圖1-33.切口：雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長2～2.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點），右側(cè)切口肋間5mmtrocar刺入胸腔，建立人工氣胸（5－6mmHg），置入胸腔鏡。術(shù)中使用0度或30度腔

7、鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國外有學(xué)者推薦于鋼板置入點以上肋間放置Trocar。見圖4-54．胸骨后建立隧道：在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過胸壁，小心穿過胸骨后縱隔至對側(cè)胸壁穿出點，達對側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。見圖6-85．導(dǎo)入鋼板：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過隧道。見圖9-106.調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼