圍手術(shù)期護(hù)理課件

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1、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）圍手術(shù)期護(hù)理蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心www.scmao.com概述術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理一、概述定義切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層特點(diǎn)①較大病變的整塊切除②準(zhǔn)確的病理診斷分期③在我國(guó),ESD應(yīng)用于臨床始于2006年,經(jīng)過6年的不懈努力,目前該技術(shù)已日益普及。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指利用各種電刀對(duì)大于2cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。消化管壁結(jié)構(gòu)層次1高回聲相當(dāng)于粘液與上皮的界面2低回聲相當(dāng)于粘膜肌層3高回聲相當(dāng)于粘

2、膜下層4低回聲相當(dāng)于固有肌層5高回聲相當(dāng)于漿膜（或外膜）主要適用于EMR（內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。適應(yīng)癥：食管病變胃病變結(jié)腸病變一、概述1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等食管病變：一、概述1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無合并

3、存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。胃病變：一、概述1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類癌尚

4、未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。結(jié)腸病變：一、概述禁忌癥：嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性有胃腸鏡檢查禁忌癥者腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者；超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤(rùn)粘膜下2／3以上者不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。一、概述出血穿孔疼痛治療風(fēng)險(xiǎn):最常見的并發(fā)癥,其中以術(shù)中出血較為常見出血胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%?即使是一個(gè)技術(shù)較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右；食管ESD的穿孔率為0~6%,食管ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0

5、.9%~1.2%；結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%,局部復(fù)發(fā)率為1.2%術(shù)后的疼痛一般較輕微,通?；颊呖梢匀淌艽┛滋弁匆弧⒏攀隹赏暾厍谐∽?，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療。優(yōu)勢(shì)：一、概述實(shí)施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解ESD操作過程和可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書?知情同意書應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果?對(duì)于擬行ESD的消化道早癌患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),追加外科手術(shù)等其他治療的可能二

6、、術(shù)前準(zhǔn)備1.知情同意術(shù)前必須行凝血功能檢查,包括血小板計(jì)數(shù)?凝血酶原時(shí)間(PT)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等,指標(biāo)異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)予以糾正后實(shí)施ESD?對(duì)服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估原發(fā)病高危或低危風(fēng)險(xiǎn),并酌情停藥。2.患者準(zhǔn)備二、術(shù)前準(zhǔn)備3.受檢查者術(shù)前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術(shù)。4.心理護(hù)理5.利多卡因膠漿10ml,阿托品0.5mg肌注，必要時(shí)備血6.建立靜脈通道，備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置等二、術(shù)前準(zhǔn)備1）針狀刀2）IT刀3）Hook刀4）海博刀5）圈套器6）氬氣刀（APC）7）注射針8）五

7、爪鉗9）熱活檢鉗10）奧林巴斯小鈦夾11）波士頓大鈦夾12）組織膠。。7.器械、藥品準(zhǔn)備:鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、靛胭脂、透明質(zhì)酸鈉盧格氏液二、術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)記、切開取標(biāo)本注射止血切開凝固熱止血鉗APC熱活鉗海博刀網(wǎng)籃注射針尼龍繩鈦夾圈套器噴灑管三、術(shù)中配合手術(shù)過程：暴露病變固定標(biāo)本局部止血粘膜剝離標(biāo)記粘膜注射染色四、術(shù)中配合1、術(shù)中護(hù)士應(yīng)全神貫注，了解手術(shù)進(jìn)程，明白醫(yī)生意圖，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械；熟練掌握器械使用方法，保證醫(yī)生手術(shù)順利。2、保證手術(shù)臺(tái)面干凈整潔，物品擺放有序。3、協(xié)同麻醉醫(yī)生密切觀察病人生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)配合搶救。4

8、、術(shù)畢與病房護(hù)士準(zhǔn)備完整交接病人術(shù)中情況。三、術(shù)中配合三、術(shù)后護(hù)理重在病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥（出血、穿孔）一般護(hù)理?？谱o(hù)理1、臥位：臥床休息2-3d，一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)2、飲食：禁食24-48h,48h后酌情