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《小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科（上海200032）羅興晶張學(xué)鋒一、概述1987年P(guān)hilipeMouret在里昂首次應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除，奠定了腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，目前的全自動(dòng)氣腹機(jī)可以電子測(cè)壓﹑數(shù)字顯示自動(dòng)報(bào)警﹑脈沖補(bǔ)氣﹑自動(dòng)調(diào)節(jié)氣流量過(guò)濾氣體﹑壓力過(guò)高自動(dòng)排氣﹑電灼-換氣開(kāi)關(guān)。最大注氣率可達(dá)20-25L/min。小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉時(shí)所遇到的主要問(wèn)題是人工氣腹和特殊體位對(duì)患兒病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復(fù)雜化。某些腹腔鏡手術(shù)時(shí)間難以估計(jì)、內(nèi)臟損傷有時(shí)難以發(fā)
2、現(xiàn)、失血量較難估計(jì)等也增加了麻醉處理的難度。㈠小兒腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥診斷：肝、脾、腸活檢，膽管造影，腫瘤活檢，腹股溝探查，腹腔探查。治療：幽門環(huán)肌切開(kāi)，膽囊切除，膽總管擴(kuò)張根治，闌尾切除，Meckel憩室切除，脾切除，腸套復(fù)位，精索靜脈曲張切除，胃底折疊，苗勒氏囊腫切除，腎臟手術(shù)(腎盂成形、腎切除)以及腎上腺手術(shù)，輔助巨結(jié)腸根治，卵巢囊腫切除，子宮切除等。㈡小兒腹腔鏡手術(shù)禁忌癥先天性心臟病，尤其有肺動(dòng)脈高壓、紫紺的患兒，無(wú)法糾正的凝血功能障礙，嚴(yán)重外傷性氣胸，腸梗阻，大量腹水，腹部巨大腫塊，嚴(yán)重的脊柱畸
3、形，慢性阻塞性肺病，顱內(nèi)占位性病變。二、氣腹對(duì)小兒生理功能的影響㈠呼吸功能的影響目前人工氣腹首選氣體為CO2，其優(yōu)點(diǎn)。主要是不爆炸，不助燃，在血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點(diǎn)是對(duì)呼吸的影響較大，包括呼吸動(dòng)力學(xué)改變﹑肺循環(huán)功能影響，以及經(jīng)腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。惰性氣體如氬氣氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小，血中溶解度小，但發(fā)生意外氣栓后果嚴(yán)重。氣腹對(duì)小兒呼吸功能的影響主要有肺順應(yīng)性、功能殘氣量、CO2內(nèi)環(huán)境以及氧合的變化。1．肺順應(yīng)性和功能殘氣量人工氣腹造成的腹內(nèi)高壓引起膈肌上移，可使小兒肺順應(yīng)性和功能殘
4、氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關(guān)，肥胖患兒可達(dá)50%。至于體位的影響，有實(shí)驗(yàn)證明平臥時(shí)腹腔充氣肺順應(yīng)性即時(shí)降低約43％，頭高位時(shí)即時(shí)降低32％-48％，而且肺順應(yīng)性不隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化，提示體位對(duì)小兒肺順應(yīng)性影響不大。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性和呼吸壓力－容量環(huán)的形態(tài)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致呼吸道壓力增高的并發(fā)癥，如氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管﹑支氣管痙攣﹑氣胸等。當(dāng)手術(shù)中損傷橫膈并發(fā)氣胸時(shí)患兒的肺順應(yīng)性可瞬間降低約30%。2．CO2內(nèi)環(huán)境CO2經(jīng)腹膜吸收，可導(dǎo)致V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加引起高碳酸血
5、癥。小兒氣腹初期30分鐘，肺內(nèi)CO2量增加約30%，因此潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常。PETCO2監(jiān)測(cè)可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg。CO2氣腹后，PETCO2與PaCO2之間平均差值無(wú)明顯變化，但在氣栓﹑氣胸﹑縱隔與心包積氣﹑單側(cè)肺通氣等情況下，PaCO2與PETCO2差值可明顯增加，因此氣腹時(shí)除了監(jiān)測(cè)PETCO2外，還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PaCO2。偶爾PaCO2-PETCO2出現(xiàn)負(fù)值，主要是潮氣量增加使原來(lái)閉合的肺泡
6、開(kāi)放，CO2釋出的結(jié)果。3.對(duì)氧合的影響對(duì)小兒氧合的影響主要由于心臟指數(shù)降低和高碳酸血癥所致，當(dāng)心臟指數(shù)降低，影響氧運(yùn)輸，同時(shí)伴有乳酸性酸中毒時(shí)，會(huì)影響動(dòng)脈血氧合，SpO2可明顯降低。（二）循環(huán)功能的影響小兒氣腹初期平均動(dòng)脈壓增加，心排血量下降，心臟后負(fù)荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復(fù)。造成以上情況是由于體位，腹內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，CO2吸收等協(xié)同作用的結(jié)果。頭高位使回心血量減少。腹內(nèi)壓增高初期靜脈回流短暫增加，隨后減少，系氣腹對(duì)腹部容量血管的壓迫引起，此時(shí)
7、測(cè)定股靜脈壓力增高，下肢回流減少。氣腹后短期內(nèi)腎上腺素、去甲腺上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升。血管緊張素，去甲腺上腺素血濃度與平均動(dòng)脈壓正相關(guān)。目前認(rèn)為這些神經(jīng)內(nèi)分泌激素的增加是由于交感神經(jīng)功能興奮導(dǎo)致。長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥。氣腹初期腹膜及腸壁快速吸收CO2，隨時(shí)間延長(zhǎng)吸收減少，其原因是腹膜表面擴(kuò)展使血管受壓。高碳酸血癥使平均動(dòng)脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻力下降，表明CO2有直接血管擴(kuò)張作用及刺激交感神經(jīng)作用。
8、（三）對(duì)肝、腎、腦循環(huán)的影響1.肝功能的影響以超聲流量探頭測(cè)定在不同氣腹壓力條件下小兒門靜脈血流量，發(fā)現(xiàn)門靜脈血流量隨腹內(nèi)壓增高進(jìn)行性降低，門靜脈壓力以及門脈－肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升，解除氣腹后三者即刻回到基礎(chǔ)值。此外，腹膜伸展及下腔靜脈回心血量降低均可刺激動(dòng)物體內(nèi)兒茶酚胺及血管加壓素的釋放，使腸系膜及肝臟等腹內(nèi)臟器血管收縮，肝動(dòng)脈血供減少，因此肝硬化、門脈高壓、休克等情況下不主張行腹腔鏡手術(shù)。2.腎功能的影響氣腹壓力為20mmHg時(shí)，小兒腎血流及腎小球
