呼-慢性喘支-張士霞

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1、新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院住院病歷科別急診床號018住院號167291醫(yī)保號姓名張士霞工作單位哈巴河沙爾塔木鄉(xiāng)性別女性住址哈巴河沙爾塔木鄉(xiāng)年齡54歲入院日期2008-3-2616時(shí)34分族別漢族記錄日期2008-3-2623時(shí)30分籍貫安徽渦陽縣病史陳述者患者本人婚否已婚可靠性可靠職業(yè)家屬主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者自訴約20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，常于冬春季時(shí)癥狀明顯，咳嗽、咳痰，痰量一般并不太多，較易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫狀，有時(shí)痰呈粘膿性或膿性，痰量多不超過100m1／d，每年發(fā)作持續(xù)2個(gè)月以上

2、，癥狀加重時(shí)抗炎、化痰治療有效。2000年開始每于咳嗽、咳痰時(shí)伴氣喘，呼吸困難,活動時(shí)明顯，但無明確的活動時(shí)心前去區(qū)疼痛史，心悸、氣短也每于咳、喘急性發(fā)作時(shí)加重。發(fā)作間期多能勝任一般的家務(wù)勞動，病后曾次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為：“慢支（喘息型）、肺氣腫”，予抗感染、化痰、止咳等治療好轉(zhuǎn)。近一周來咳、喘加重，為白痰，每日痰量約100ml，痰粘不易咳出，稍事活動即明顯氣短、呼吸困難，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院治療一周（具體用藥情況不詳）效果不佳遂來我院就診，門診以“慢支（喘息型）”收住我科，病程中無雙下肢浮腫，本次病后精神差，腹脹、納差，高枕臥位入眠

3、差，二便無異常，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，無盜汗。既往史：否有高血壓病史，20年前患肺結(jié)核，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗癆治療一年痊愈。否認(rèn)“肝炎、、傷寒”等病史，無外傷，19年前做結(jié)扎術(shù)。個(gè)人史：出生并生活于原藉，小學(xué)文化程度，76年丈夫來新疆哈巴河沙爾塔木鄉(xiāng)安家，家庭婦女，無煙酒嗜好?；橐鍪罚?975結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。7月經(jīng)、生育史：17歲27~304～5年，婚后育有3子。家族史：父二個(gè)月前病故（死因不詳），母健在，兄弟姐妹中無類似病史，否有遺傳病史。體格檢查體溫35℃，脈搏98次/分呼吸22次/分血壓130/85㎜Hg一

4、般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，無二尖瓣面容，神志清楚，回答問題切題，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)，無色素沉著等?？诖郊爸寺园l(fā)紺，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)稀疏，眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，眼球運(yùn)動正常，無凝視，瞳孔等大等圓對光反射存在，聽力尚佳，耳鼻外觀無畸形，無分泌物溢出，未及乳突壓痛，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖秸衬ぐl(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體

5、無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈充盈，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸肺：胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動度一致觸語顫對稱，叩肺部呈清音反響強(qiáng)，聽診雙肺呼吸音低，以左下肺明顯，呼氣延長，聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底少許濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心血管：心前區(qū)無隆起，未見心尖搏搏動及劍下搏動，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，劍突或劍突未觸及心臟搏動。叩心界不大，聽診心率98次/分，心律第12頁病歷續(xù)頁姓名張士霞科別急床號018住院號167291醫(yī)保號整齊,心音遙遠(yuǎn)，劍下心音<心尖部

6、，未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，無奇脈或脈搏短絀，周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部：全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部及右上腹輕壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陰性，無反跳痛，膀胱不脹，脾和腎于肋下未觸及，移動性濁音（－），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛可疑，腸鳴音活躍，無血管雜音。脊柱四肢：彎度正常，無畸形。雙下肢無可凹性水腫。運(yùn)動：肌營養(yǎng)正常，四肢肌力肌張力正常，無不自主動作。感覺：全身淺、深、復(fù)合感覺正常。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射，二頭肌、膝腱及

7、跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。輔助檢查心電圖大致正常病歷摘要患者自訴約20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，常于冬春季時(shí)癥狀明顯，咳嗽、咳痰，痰量多不超過100m1／d，每年發(fā)作持續(xù)2個(gè)月以上，癥狀加重時(shí)抗炎、化痰治療有效。2000年開始每于咳嗽、咳痰時(shí)伴氣喘，呼吸困難,活動時(shí)明顯，發(fā)作間期多能勝任一般的家務(wù)勞動，病后曾次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為：“慢支（喘息型）、肺氣腫”，予

8、抗感染、化痰、止咳等治療好轉(zhuǎn)。近一周來咳、喘加重，為白痰，每日痰量約100ml，痰粘不易咳出，稍事活動即明顯氣短、呼吸困難，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院治療一周（具體用藥情況不詳）效果不佳遂來我院就診.體溫35℃，脈搏98次/分呼吸22次/分血壓130/85㎜Hg患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，神志清楚，回答問題切題，