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1、新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院住院病歷科別急診床號017住院號173460醫(yī)保號21128978姓名陳永和工作單位阿勒泰地區(qū)一牧場性別男性住址阿勒泰地區(qū)一牧場年齡82歲入院日期2008-10-1111時52分族別漢族記錄日期2008-10-1120時30分籍貫湖北黃崗`病史陳述者患者本人婚否已婚可靠性可靠職業(yè)離休職工主訴：反復(fù)咳、喘16年余，心悸、氣短3年余,加重3天?，F(xiàn)病史：患者自訴約40年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴氣喘，常于冬春季時癥狀明顯，咳嗽、咳痰時常伴氣喘，痰量一般并不太多，較易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫狀，有時痰呈粘膿性或膿性，痰
2、量不多可超過100m1／d，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，癥狀加重時抗炎、平喘治療有效。2004年開始出現(xiàn)心悸、呼吸困難，心悸、呼吸困難多于活動時明顯，但無明確的活動時心前去區(qū)疼痛史，上4樓時要休息數(shù)次，以致日常生活亦受到限制；心悸、氣短也每于咳、喘急性發(fā)作時加重，每于上述癥狀加重時，患者腹脹、飲食減退。病后曾到我院多次在我門診就醫(yī)，均診為：“慢支（喘息型）、肺氣腫”，予抗感染、化痰、止咳等治療好轉(zhuǎn)。此次咳嗽、咳痰3天，為白痰，每日痰量約100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活動即明顯氣短、呼吸困難，休息狀態(tài)下尚可，無雙下肢浮腫，腹
3、脹，納差等，遂來我院就診，門診以“慢阻肺”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕臥位入眠差，大便尚可，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，無盜汗，無消瘦等。既往史：平素體質(zhì)差，既往有高血壓病史7年余，血壓最高達(dá)180/110mmHg，間斷地服用過膠囊等藥物，平時不常測血壓，血壓波動情況不詳。1995年因皮膚粘膜黃染在我院感染科住院診為“急性病毒性肝炎”，經(jīng)治療后黃染消失，出院后未再復(fù)查。無外傷及手術(shù)史，無藥物過敏史，未接種乙肝疫苗，無輸血史。個人史：出生于原藉，小學(xué)畢業(yè)。1959年來疆，在地區(qū)一牧場農(nóng)村至今，病后退休。吸煙史40年余，以莫
4、合煙為主，20支左右/日，病后戒煙；不飲酒史。婚姻史、生育史：結(jié)婚五十余年，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦?；楹笥凶优?人家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)“家族性遺傳病及傳染病史”。體格檢查體溫35℃，脈搏100次/分呼吸22次/分血壓160/95㎜Hg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，無二尖瓣面容，神志清楚，回答問題切題，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)，無色素沉著等?？诖郊爸寺园l(fā)紺，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)稀疏，眼瞼無水腫，
5、瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，眼球運(yùn)動正常，無凝視，瞳孔等大等圓對光反射存在，聽力尚佳，耳鼻外觀無畸形，無分泌物溢出，未及乳突壓痛，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇粘膜發(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈充盈，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸肺：胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動度一致觸語顫對稱，叩肺部呈清音反響強(qiáng)，聽診雙肺呼吸音低，呼氣延長，未聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底有濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心血管：心前區(qū)無隆起
6、，未見心尖搏搏動及劍下搏動，心尖部無震顫、摩擦感及12病歷續(xù)頁姓名陳永和科別急床號017住院號173460醫(yī)保號21128978抬舉性搏動，劍突或劍突未觸及心臟搏動。叩心界不大，聽診心率100次/分，心律整齊,心音遙遠(yuǎn)，劍下心音>心尖部，未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，無奇脈或脈搏短絀，周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部：全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹壁水腫，上腹部及右上腹輕壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陽性，無反跳痛，可及液波震顫，膀胱不脹，脾和腎于肋下未觸及，移動
7、性濁音（－），肝濁音界存在，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛可疑，腸鳴音活躍，無血管雜音。脊柱四肢：彎度正常，無畸形。雙下肢無可凹性水腫。運(yùn)動：肌營養(yǎng)正常，四肢肌力肌張力正常，無不自主動作。感覺：全身淺、深、復(fù)合感覺正常。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。輔助檢查心電圖大致正常病歷摘要患者咳、喘40年余，心悸、氣短3年余,加重3天入院。
8、患者自訴約40年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴氣喘，常于冬春季時癥狀明顯，咳嗽、咳痰時常伴氣喘，呈白色粘液．或透明泡沫狀，有時痰呈粘膿性或膿性，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，癥狀加重時抗炎、平喘治療有效。2004年開始出現(xiàn)心悸、呼吸困難，心悸、呼吸困難多于活動時明顯，心悸、氣
