各教育階段身心礙學(xué)生個(gè)案轉(zhuǎn)銜服務(wù)各類資料表-文藻外語(yǔ)大學(xué)

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1、文藻外語(yǔ)大學(xué)特殊教育學(xué)生個(gè)別化支持計(jì)畫表壹、基本資料與能力描述一、學(xué)生基本資料：　　　　　　　填表日期：年月日姓名性別□男身分證字號(hào)障礙類別□女出生日期年月日障礙等級(jí)學(xué)制□專科部□進(jìn)修部□研究所□大學(xué)部(□四技□二技)□其他科系入學(xué)時(shí)間學(xué)號(hào)預(yù)計(jì)離校時(shí)間E-mail入學(xué)管道□大專身障甄試□多元入學(xué)□其他__________聯(lián)絡(luò)電話住家手機(jī)緊急聯(lián)絡(luò)人姓名關(guān)係聯(lián)絡(luò)電話戶籍地址[]縣市[]鄉(xiāng)鎮(zhèn)通訊地址□同上，[]縣市[]鄉(xiāng)鎮(zhèn)手冊(cè)核發(fā)日期年月日後續(xù)鑑定日期年月障礙狀況致障時(shí)間□先天□後天(年齡:_____歲)障礙經(jīng)過障礙現(xiàn)況：(目前復(fù)原情形?身體健康狀況?繼續(xù)接受治療，例如;藥物控制..?)能力

2、狀況體力□舉□扔□推□拉□抓□握反應(yīng)狀況□反應(yīng)靈敏□反應(yīng)尚可□反應(yīng)遲緩是否需要輔具□是何種輔具：□否姿態(tài)□彎腰□跪□蹲□匍匐□平衡行動(dòng)□行走□坐立□攀登□爬行□手指運(yùn)轉(zhuǎn)溝通□口語(yǔ)□國(guó)語(yǔ)□臺(tái)語(yǔ)□客語(yǔ)□手語(yǔ)□讀唇□筆談□其他：定向□能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位動(dòng)作能力□粗大動(dòng)作□精細(xì)動(dòng)作□協(xié)調(diào)動(dòng)作健康狀況身高公分體重公斤□健康□體弱□多病特殊生理癥狀□無(wú)□有(請(qǐng)勾選或填寫)□心臟疾病□高血壓□糖尿病□氣喘□其他____________病名：目前服用藥物名稱：藥物用法：對(duì)何種藥物過敏：到校交通工具：□大眾運(yùn)輸□無(wú)法自行上下學(xué)(政府補(bǔ)助800元/月)□自行開車□自行騎一般機(jī)車

3、□特殊機(jī)車□步行□其他：我擁有的駕照：□汽車（特殊規(guī)定：　　　　　　　　　　　）　□一般機(jī)車　□特殊機(jī)車6二、教育史（前一教育階段）學(xué)校名稱：　　　　　　　　　　　科系：　　　　　　　　聯(lián)絡(luò)老師：　　　　　　　連絡(luò)電話：過去接受特教服務(wù)情形：過去就學(xué)情形：三、家庭狀況父教育程度職業(yè)電話備註母教育程度職業(yè)電話備註家庭狀況1.排行：兄：人姊：人弟：人妹：人2.父母關(guān)係：□同住□分居□離異□其他3.個(gè)人婚姻狀況：□未婚□已婚4.主要照顧者：□父親□母親□祖父□祖母□其他5.家中主要使用語(yǔ)言：，父母是否會(huì)說(或了解)國(guó)語(yǔ)□會(huì)□不會(huì)6.家中主要成員使否有其他特殊個(gè)案：□無(wú)□有(說明：)7.其他特

4、殊身分狀況：□原住民□低收入戶□其他教養(yǎng)方式□獨(dú)裁□權(quán)威□平等□溺愛□放任□忽視□其他說明：家庭需求轉(zhuǎn)介□生活輔助□獎(jiǎng)助學(xué)金□輔具提供□醫(yī)療諮詢□居家照護(hù)/喘息服務(wù)訊息□心理諮商輔導(dǎo)□特殊教育諮詢□職訓(xùn)與就輔□其他家長(zhǎng)及自我期望□學(xué)業(yè)輔導(dǎo)：□生活輔導(dǎo)：□就業(yè)輔導(dǎo)：四、身障手冊(cè)影本身心障礙手冊(cè)黏貼處(正面浮貼於上)身心障礙手冊(cè)黏貼處(反面浮貼於上)6貳、現(xiàn)況需求與能力分析______學(xué)年___學(xué)期（1）在上課方面:□無(wú)特別需求□即時(shí)聽打□調(diào)頻系統(tǒng)協(xié)助(身障生專用)□手語(yǔ)翻譯□鄰座同學(xué)協(xié)助□課堂資料轉(zhuǎn)換成點(diǎn)字教材□放大字體教材□課前提供講義或簡(jiǎn)報(bào)□協(xié)助筆記抄寫□錄音筆錄音□特製課桌椅□安排

5、特別座位□其他：_______________（2）在作業(yè)或報(bào)告繳交方面□無(wú)特別需求□協(xié)助打字□需安排討論□其他：_________（3）在考試方面□無(wú)特別需求□安排特別教室或桌椅□延長(zhǎng)時(shí)間□點(diǎn)字試題□放大試卷□報(bào)讀試題□以錄音方式作答□以電腦作答□其他_______（4）在生活方面□無(wú)特別需求□視覺學(xué)習(xí)輔具□肢體行動(dòng)輔具□聽覺學(xué)習(xí)輔具□安排協(xié)助同學(xué)□定向行動(dòng)訓(xùn)練□獎(jiǎng)助學(xué)金申請(qǐng)訊息□住宿（特殊需求說明:_______________________）□其他_________(請(qǐng)具體說明)(5)在課業(yè)加強(qiáng)輔導(dǎo)方面□課業(yè)加強(qiáng)輔導(dǎo)(依據(jù)課業(yè)加強(qiáng)輔導(dǎo)申請(qǐng)要點(diǎn)辦理)＊科目:___________

6、_____________________＊學(xué)習(xí)上所遭遇之困難為:_________________________________（6）相關(guān)支持性服務(wù):□心理諮商□生涯輔導(dǎo)□就業(yè)輔導(dǎo)□精神醫(yī)療□性向能力訓(xùn)練□學(xué)習(xí)與讀書策略分析□定向行動(dòng)□點(diǎn)字訓(xùn)練□物理治療□職能治療□其他_________（7）其他學(xué)習(xí)與生活需求相關(guān)事項(xiàng):日期:__________________簽名:____________________【以上為同學(xué)填寫部分，謝謝您】6參、目前領(lǐng)有的身心障礙相關(guān)補(bǔ)助與服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助□低收入戶生活補(bǔ)助□身心障礙者生活補(bǔ)助□托育、養(yǎng)護(hù)補(bǔ)助□身心障礙者津貼□健保自付保費(fèi)補(bǔ)助□急難救助□教

7、育補(bǔ)助費(fèi)□生活及復(fù)健輔助器具補(bǔ)助□醫(yī)療補(bǔ)助□學(xué)雜費(fèi)減免補(bǔ)助□租賃補(bǔ)助□其他：請(qǐng)?jiān)]明支持性服務(wù)□居家照顧服務(wù)□臨時(shí)照顧服務(wù)□親職教育□交通服務(wù)□個(gè)案管理服務(wù)□個(gè)別家庭服務(wù)計(jì)畫□諮詢服務(wù)□諮商輔導(dǎo)服務(wù)□休閒活動(dòng)□其他：請(qǐng)?jiān)]明復(fù)健與醫(yī)療服務(wù)□物理治療□職能治療□語(yǔ)言治療□個(gè)別心理治療□聽力復(fù)健□精神科醫(yī)療□視力復(fù)健□營(yíng)養(yǎng)諮詢□居家護(hù)理□居家復(fù)健□精神復(fù)健機(jī)構(gòu)□障礙重新鑑定□重大疾病性醫(yī)療□團(tuán)體心理治療□其他：請(qǐng)?jiān)]明就學(xué)服務(wù)□教育輔具□課業(yè)輔導(dǎo)□工讀□