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1、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑（2010年版）一、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（ICD-10：I67.6）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《中國腦血管病防治指南》（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會）。1.急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識障礙。2.臨床表現(xiàn)多樣，主要為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損。3.頭顱CT直接征象和間接征象提示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，頭顱MRV顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良，DSA顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良。4.腰穿腦脊液壓力增高，常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病。5.排除良性顱
2、內(nèi)壓增高等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中國腦血管病防治指南》（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會）。1.抗血栓治療：（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或華法令（每日監(jiān)測APTT、INR）。（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。2.病因治療：針對炎癥性和非炎癥性兩類疾病進行治療。3.對癥治療：（1）降低顱內(nèi)壓。（2）控制體溫。（3）防治癲癇。（4）維持水電解質(zhì)平衡。（5）治療感染。（6）營養(yǎng)支持。（四）標準住院日為2–4周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.6顱內(nèi)靜脈竇血栓形成疾病編碼。2.患有其他疾
3、病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施。3.無嚴重腦內(nèi)出血及其他并發(fā)癥和伴發(fā)疾?。◥盒阅[瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭、外傷等）。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉,感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平；（3）心電圖、X線胸片；（4）腰穿腦脊液壓力、常規(guī)生化、病原學檢查等檢查；（5）頭顱CT平掃及增強掃描、頭顱MRI和CTV/MRV。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：腫瘤全項、抗核抗體、ENA、類風濕因子
4、、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、全腦血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。1.尿激酶或r-TPA等溶栓藥物（急性起病，病程相對較短患者）。2.普通肝素/低分子肝素及華法令（每日監(jiān)測APTT、INR）等。3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（顱內(nèi)壓增高患者）。4.對癥治療藥物：（1）有癲癇發(fā)作者抗癇藥物治療。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。（八）出院標準。1.病情平穩(wěn)和神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.原發(fā)疾病或并發(fā)癥使病情危重，需轉(zhuǎn)入ICU治療。2.住院期間感染（顱內(nèi)或顱外）加重，需進一步抗感染治療，從而導致住院時間延長和費用增加。3.顱內(nèi)壓難以控
5、制并有引起腦疝可能者需請神經(jīng)外科協(xié)助診治。4.并發(fā)癥加重者須進一步治療，從而導致住院時間延長和住院費用增加。二、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（ICD-10：I67.6）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：2–4周時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完善輔助檢查□評估既往輔助檢查結(jié)果，必要時復查□初步確定治療方案□完成首次病程記錄等病歷書寫□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查的知情同意書□必要時向患者及家屬介紹病情變化及預后重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護
6、理常規(guī)□一/二級護理□用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、腫瘤全項、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平□心電圖、X線胸片□腰穿：壓力、腦脊液常規(guī)、生化、病原學等檢查□頭顱CT平掃及增強掃描、頭MRI及CTV/MRV、全腦血管造影（DSA）主要護理工作□入院宣教及護理評估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–5天住院第6天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□書寫病程記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□復
7、查患者抽血項目中異常的檢查□三級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成三級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□病情穩(wěn)定者請康復科評估，并制定康復計劃□上級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□神經(jīng)科查體□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□康復治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□一/二級護理□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或溶栓藥物臨時醫(yī)囑：□必要時復查異常的檢查□如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每
