王艮英病歷與病程記錄

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1、交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號病案號入院記錄交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號病案號姓名：王艮英性別：女性年齡：53歲民族：漢族婚姻狀況：已婚出生地：石口鄉(xiāng)石口村職業(yè)：農(nóng)民入院記錄：2012年10月8日記錄日期：2012年10月8日陳述者：患者本人交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號病案號主訴：白帶淋漓不凈1年現(xiàn)病史：白帶淋漓不凈一年，曾用外用藥幾個療程及口服湯藥、西藥等，療效時好時壞，近三日白帶量突然增多，黃膿樣，異味明顯，并有陰道灼熱痛，今日來我院就診，門診以‘陰道炎’收入院，入院以來，精神狀

2、態(tài)差，飲食正常，睡眠一般，二便正常。既往史：平素體健，無傷寒、結(jié)核等病史，無結(jié)核病接觸史，無藥物及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史。結(jié)婚史：已婚，夫妻關(guān)系和睦家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：℃呼吸：次/分脈搏：次/分血壓：/mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，精神疲乏，神志清晰。皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號病案號淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。眼：眼結(jié)膜充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，

3、無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇唬捍缴l(fā)干，牙齦無腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無出血點及潰瘍，咽喉部無充血腫脹。頸部：無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對稱，無畸形。肺部視診：肋間隙無增寬及變窄。呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診：語顫無增強(qiáng)或減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無隆起，無彌散性搏動。觸診：心尖搏動位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率次/分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室

4、床號病案號叩診：心界不大，心相對濁音界（見下表）右側(cè)（cｍ）肋間左側(cè)（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9cｍ.周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無振水音和血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷初步診斷交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號病案號1

5、、老年性陰道炎1、老年性陰道炎醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：病程記錄首次病程記錄患者王艮英，女性，53歲生于原籍。主因白帶淋漓不凈1年而入院。一、本病歷特點1、老年女性，既往體健。2、白帶淋漓不凈一年，曾用外用藥幾個療程及口服湯藥、西藥等，療效時好時壞，近三日白帶量突然增多，黃膿樣，異味明顯，并有陰道灼熱痛。3、查體：體溫℃呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，精神疲乏，外生殖器未查。二、初步診斷：老年性陰道炎診斷依據(jù):1）、老年女性。2）、白帶淋漓不凈一年，，近三日白帶量突然增多，黃膿樣，異味明顯，并有陰道灼熱痛交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53

6、歲科室內(nèi)病室床號病案號三、診斷鑒別：1、念珠菌性陰道炎又稱霉菌性陰道炎。其主要由白色念珠菌感染所致。正常陰道內(nèi)即有此菌寄生，當(dāng)局部環(huán)境條件改變時就易發(fā)病，引起炎癥。常見于孕婦、幼女、糖尿病病人及接受大量雌激素治療者。最常見的癥狀是白帶多，外陰及陰道灼熱瘙癢。波及尿道，也可有尿頻。尿急、尿痛等癥。典型的白帶呈凝乳狀或為片塊狀，陰道及陰道前庭粘膜高度水腫，覆有白色凝乳狀薄膜，呈點狀或片狀分布，易剝離，其下為受損潮紅基底，或形成潰瘍，或留下瘀斑，嚴(yán)重者小陰唇腫脹粘連。2、月經(jīng)性陰道炎多由月經(jīng)期不注意衛(wèi)生，特別是使用不干凈的月經(jīng)用品致使外陰受不潔之物污染引起。表現(xiàn)為會陰部有下墜和灼熱

7、感，陰道分泌物增多。3、過敏性陰道炎有些女青年追求新潮時髦，經(jīng)常艷抹濃妝，洗浴后也常在外陰部撲些香粉，灑點香水，特別是夏天更喜歡這樣做。須知，香粉、香水所含的化學(xué)成分對外陰和陰道粘膜刺激性很大，更容易引起過敏反應(yīng)而發(fā)生陰道炎、外陰炎。臨床上還表現(xiàn)有的姑娘沐浴時使用泡沫劑及洗澡油，這些化學(xué)物質(zhì)也容易引起過敏性陰道炎。此種陰道炎以陰道瘙癢，陰道和外陰粘膜紅腫和陰道分泌物增多為主癥。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王艮英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號病案號4、霉菌性陰道炎霉菌性陰道炎由霉菌感染引起。其發(fā)病率已高于滴蟲