王巧英高血壓病-病歷與病程記錄

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1、交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)入院記錄7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)姓名：王巧英性別：女性年齡：53歲民族：漢族婚姻狀況：已婚出生地：石口鄉(xiāng)石口村職業(yè)：農(nóng)民入院記錄：2012年10月15日記錄日期：2012年10月15日陳述者：患者本人7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)主訴：雙上肢麻木一年加重三日現(xiàn)病史：患者一年前發(fā)現(xiàn)雙上肢有麻木感，時(shí)輕時(shí)重，伴有頭暈、失眠、煩躁等情況，僅服用降壓藥物，未進(jìn)行其他治療，近三日突然感覺雙上肢麻木加重，四

2、肢乏力，雙下肢輕度水腫，來我院就診，門診以‘高血壓病’收入院，入院以來，精神狀態(tài)好，飲食正常，睡眠一般，二便正常。既往史：高血壓病史十年，無傷寒、結(jié)核等病史，無結(jié)核病接觸史，無藥物及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：已婚家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：℃呼吸：次/分脈搏：次/分血壓：/mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神狀態(tài)好，神志清晰。7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部

3、：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。眼：眼結(jié)膜充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇唬捍缴l(fā)干，牙齦無腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍頸部：無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，無畸形。肺部視診：肋間隙無增寬及變窄。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語顫無增強(qiáng)或減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無隆起，無彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未

4、觸及震顫。聽診：心率次7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)/分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見下表）右側(cè)（cｍ）肋間左側(cè)（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9cｍ.周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無振水音和血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存

5、在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，雙下肢輕度水腫，余未見明顯異常神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)最后診斷初步診斷1、高血壓病1、高血壓病醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：病程記錄首次病程記錄患者王巧英，女性，53歲生于原籍。主因雙上肢麻木一年加重三日而入院。一、本病歷特點(diǎn)1、老年女性，有十年的高血壓病史。2、一年前發(fā)現(xiàn)雙上肢有麻木感，時(shí)輕時(shí)重，伴有頭暈、失眠、煩躁等情況，僅服用降壓藥物，未進(jìn)行其他治療，近三日突然感覺雙上肢麻木加重，四肢乏力，雙下肢輕度水腫。3、查體：體溫℃呼吸次/分脈搏次

6、/分血壓/mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神狀態(tài)好，雙下肢輕度水腫，余未見明顯異常。二、初步診斷：高血壓病7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性年齡53歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)診斷依據(jù):1）、十年的高血壓病史。2）、雙上肢有麻木感，伴有頭暈、失眠、煩躁，近三日突然感覺雙上肢麻木加重，四肢乏力，雙下肢輕度水腫。三、診斷鑒別：1.慢性腎臟疾病慢性腎臟病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診斷慢性腎盂腎炎有價(jià)值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。2

7、.腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常＞110mmHg），腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等（長(zhǎng)徑相差＞1.5cm）?？尚谐暀z查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測(cè)定，放射性核素腎顯像，腎動(dòng)脈造影等以明確。3.嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿

8、兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、酚妥拉明試驗(yàn)、可樂定試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。4.原發(fā)性醛固酮增多癥典型的癥狀和體征有：①7交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名王巧英性別女性