肺部氣壓傷：咳破的,還是吸破的

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1、肺部氣壓傷：咳破的，還是吸破的連亨寧1譚國棟2肖貞良11.成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內科（成都610083）；2.95961部隊航醫(yī)室（北京100000）【關鍵詞】：氣壓傷跨肺壓機械通氣機械通氣中，跨肺壓對于氣壓傷的決定作用已得到共識[1]。當跨肺壓大于40cmH2O后，則有可能造成氣壓傷。根據跨肺壓的原理——跨肺壓=平臺壓-胸腔壓。機械通氣時，患者自主呼吸做功不同時，胸腔壓不同，跨肺壓也會有極大的差別。大多數醫(yī)務人員認為咳嗽時氣道壓迅速升高，更容易發(fā)生氣壓傷。然而咳嗽時雖然氣道壓升高，但胸腔壓同樣升高，跨肺壓并不高，發(fā)生氣壓傷可能較小。而文獻中對于咳嗽與氣壓傷的關

2、系尚缺乏相關研究。事實是否如此，本文根據若干實際病例，結合跨肺壓原理，分析氣壓傷與咳嗽以及機械通氣時呼氣相氣道高壓的關系。1、與吸氣相關的氣壓傷病例病例1為男性患者，21歲，男性，吸入有毒氣體后導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病情進行性加重，存在胸腹矛盾呼吸，床旁胸片檢查，提示縱膈氣腫、左側氣胸（見圖1），提示該患者發(fā)生了氣壓傷。雖然該患者未使用任何機械通氣，氣道壓接近于0，但因肺順應性差，胸廓膨脹時，肺不能順利擴張，胸腔內壓力迅速降低，跨肺壓迅速升高，由此產生氣壓傷。該例患者并沒有明顯的咳嗽，因此推測其產生氣壓傷應在吸氣時，而不是發(fā)生在咳嗽時或者說是呼

3、氣時。圖1：ARDS患者氣壓傷的床旁胸片：縱膈兩側可見氣體，左上肺野可見氣胸線。2、呼氣相氣道高壓影響氣壓傷的原理甲型流感病毒肺炎相關的自發(fā)性氣胸、ARDS。也常有類似病例1的表現[2]，這種極端情況下的氣壓傷病例非常形象的說明了跨肺壓、氣道壓與氣壓傷之間的關系。即決定氣壓傷與否的關鍵因素是跨肺壓，而非氣道壓。那咳嗽或主動呼氣產生的氣道高壓是否就不會產生氣壓傷。圖2a為正常胸廓中肺泡、支氣管的示意圖，當患者咳嗽時，胸廓主動收縮產生氣道高壓，聲門開放后所有肺泡收縮，氣體排出。圖2b為存在小氣道阻塞的患者，其部分支氣管狹窄堵塞，需要較高的氣道壓氣體才能進入肺泡，

4、而由于氣道狹窄產生了類似活瓣的作用，肺泡內氣體不易排出，當患者咳嗽時，氣道內高壓導致氣體進入病變支氣管下的肺泡，正常的肺泡隨著胸廓收縮而收縮，而病變的肺泡則膨脹，反復咳嗽導致病變肺泡越來越大，當跨肺壓突然增高時——如某一次咳嗽之前的深吸氣——病變的肺泡則會破裂。因此，雖然咳嗽本身不會咳破肺泡，但其日積月累的效應使得病變的肺泡膨脹，相對于正常肺泡而言，更容易因為跨肺壓的改變而受損。圖2a：咳嗽時，正常肺泡的氣體流向示意圖。圖2b：咳嗽時，病變肺泡的氣體流向示意圖。氣道高壓驅使氣體通過原本阻塞的小氣道進入肺泡。狹窄的小氣道形成的活瓣效應導致肺泡體積增大，肺泡壁變

5、薄。3、呼吸機設置不當引起的氣壓傷病例根據圖2的分析，呼氣相的氣道高壓有可能會增加病變肺泡的體積，增加氣壓傷發(fā)生的可能。在機械通氣時，不恰當的呼吸機設置常會造成呼氣時的氣道高壓，比如在輔助/控制通氣時，過長的吸氣時間設定，會導致患者主動呼氣受阻，產生氣道高壓。病例2為女性患者，53歲，血管炎相關的肺部病變，出現I型呼吸衰竭，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，呼吸模式為容量控制，如圖3a所示，由于吸氣時間過長，患者開始下一個呼吸周期時呼吸機仍處于高壓相，在壓力時間曲線的波形上表現為吸氣末、呼氣初的氣道峰壓升高。機械通氣2天后，患者出現氣胸及嚴重的皮下氣腫，如圖3b所示，

6、提示氣壓傷的發(fā)生。發(fā)生氣壓傷前患者氧飽和度98%左右，無胸腹矛盾呼吸、三凹征、胸鎖乳突肌收縮，提示其胸腔壓并不低，也無明顯的咳嗽，呼吸機無氣道峰壓過高報警，推測患者的跨肺壓并沒有超過危險水平，但依然發(fā)生了氣壓傷。根據之前的分析，由于反復多次的呼氣相高壓，患者病變的肺泡體積逐漸增大，肺泡變得更為脆弱，以至于不高的跨肺壓仍然造成了氣壓傷。圖3a:病例2呼吸波形，不恰當的吸氣時間設定導致吸氣末、呼氣初的氣道高壓。圖3b病例2發(fā)生了氣壓傷，表現為右側胸部嚴重的皮下氣腫。然而對于無肺部基礎疾病的患者，這種呼氣相的氣道高壓似乎并不會增加氣壓傷發(fā)生的風險。病例3為男性患者

7、，85歲，帕金森病晚期，機械通氣時間超過半年，但既往無慢性支氣管炎、哮喘等肺部基礎疾病。機械通氣模式為容量控制+壓力支持，吸氣時間設定過長，其呼吸波形如圖4所示，在壓力時間曲線上，患者主動呼氣導致的吸氣相中后期的氣道高壓，氣道峰壓超過30cmH2O。單純比較氣道壓，病例3比病例2的患者發(fā)生氣壓傷的可能較大，但患者機械通氣時間超過半年，未出現氣壓傷的癥狀、體征。根據之前的分析，該患者肺部狀況類似于圖2a所示，沒有過度充氣的病變肺泡，雖然長期的氣道高壓，但跨肺壓并不高，這種主動呼氣造成的氣道高壓并未造成氣壓傷。圖4:病例3患者呼吸波形，不恰當的吸氣時間設定導致的

8、氣道高壓。4、討論：本文以氣壓傷是發(fā)生在吸氣相還是呼