愛愛醫(yī)資源難治性哮喘課件

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1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院殷凱生難治性哮喘的現(xiàn)代診斷與治療一、難治性哮喘的定義Refractoryasthma（RA）Difficult-to-control-asthma（DTCA）對(duì)常規(guī)治療（包括最大推薦劑量的吸入型糖皮質(zhì)激素治療）后癥狀仍難以控制的哮喘約占5%，是臨床難題，也是造成哮喘病情遷延，并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭，甚至致死的重要原因。二、臨床類型急性重癥哮喘脆性哮喘（brittleasthma）慢性難治性哮喘致死性哮喘（一）急性重癥哮喘又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)1、常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)械通氣；2、即使接受了“充分的

2、”治療后，仍可再次出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作；3、需要接受多個(gè)療程的全身性激素治療；4、誘因：未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對(duì)阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理-社會(huì)性因素等（二）脆性哮喘的分型I型雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有持續(xù)的、非常明顯的PEF波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；II型在哮喘控制“良好”的情況下，突然發(fā)生急性哮喘發(fā)作。（二）脆性哮喘的臨床特征1、可在沒有明顯觸發(fā)因子的情況下，在數(shù)分鐘（I型）至數(shù)小時(shí)（II型）內(nèi)發(fā)作哮喘；2、長(zhǎng)期給予糖皮質(zhì)激素（口服或吸入）治療不能防止其急性發(fā)作；3、發(fā)作間歇期肺功能可能正常；4、PE

3、F變異率大，多在夜間或凌晨急性降低；5、危險(xiǎn)因素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受、心理-社會(huì)學(xué)因素等。（三）慢性難治性哮喘存在持續(xù)性、“固定性”氣道阻塞臨床特征——1、肺功能進(jìn)行性下降；2、口服糖皮質(zhì)激素常無效，表現(xiàn)為激素部分抵抗或激素依賴。（四）致死性哮喘1、發(fā)生過需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ?、伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作；3、在長(zhǎng)期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院；4、有過2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫；5、危險(xiǎn)因素：血嗜酸細(xì)胞↑↑、PEF波動(dòng)率↑↑、大量吸煙、高齡、低FEV1等。但是Robertson等對(duì)澳大利亞維

4、多利亞省所有死于哮喘兒童和成人的調(diào)查結(jié)果顯示——＜20%的病人具有上述特征，近30%的哮喘病人在致死性發(fā)作前僅被診斷為輕度哮喘，該調(diào)查結(jié)果提示，即使病情較輕的哮喘病人也面臨致死性發(fā)作的危險(xiǎn)。三、難治性哮喘的形成原因1、有遺傳傾向者2、1歲前發(fā)病者3、40歲以后發(fā)病者4、非速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)引起者5、阿司匹林引起的喘息6、難以脫離接觸的過敏原（如霉菌、感染）7、非特異刺激誘發(fā)的哮喘（氣道反應(yīng)性亢進(jìn)）8、不恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療等。Tsuya等研究了難治性哮喘患者的肺機(jī)械功的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)——難治性哮喘患者均存在有小氣道阻塞和肺的彈性回縮力

5、降低，經(jīng)過有效的治療后，肺彈性回縮力可恢復(fù)正常。結(jié)論：肺彈性回縮力降低在難治性哮喘的發(fā)病中可能具有重要的意義。三、常見難治性哮喘的原因及處理（一）非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘”癥狀對(duì)于那些給予正規(guī)、積極的抗哮喘治療，癥狀仍無明顯改善的患者，應(yīng)與下列疾病引起的“哮喘樣”癥狀加以鑒別。1、心源性哮喘----------------------------------------------------------------------支氣管哮喘心源性哮喘----------------------------------

6、---------------------------------------------------病史哮喘發(fā)作史，心臟病史過敏疾病史發(fā)病年齡青少年多見老年人多見發(fā)病季節(jié)春秋季不明顯肺部體征廣泛的哮鳴音聞及多量干、濕性羅音，咳粉紅色泡沫樣痰心臟體征正常左心增大，聞及病理性雜音和奔馬律胸部X線透亮度增強(qiáng)左心增大、肺透亮度減低有效藥物β2激動(dòng)劑、氨茶堿洋地黃、氨茶堿、嗎啡、利尿劑2、COPD合并張力性氣胸盡管給予了大劑量的激素和β2激動(dòng)劑等藥物，患者的氣喘癥狀仍無法緩解。提高對(duì)本病的警惕，作認(rèn)真、細(xì)致的體檢，及時(shí)拍攝胸部X

7、線片可明確診斷?；紓?cè)胸膜腔閉式引流可迅速緩解癥狀。3、氣道或縱隔腫瘤（1）既往多無反復(fù)發(fā)作性喘息史，氣喘癥狀逐漸加重，無明顯的緩解期；（2）中老年患者多見；（3）多呈吸氣性呼吸困難，三凹征明顯，哮鳴音多為局限性；（4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持續(xù)痰中帶血等癥狀；（5）平喘藥物治療常無效。如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮氣管內(nèi)腫瘤：（1）無明顯誘因出現(xiàn)喘憋；（2）喘憋癥狀與體位有關(guān)；（3）有時(shí)伴有吞咽不適感；（4）頸部有風(fēng)箱樣呼吸音；（5）解痙藥無明顯療效。4、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病Hinson等1952年首先報(bào)告。由熏煙色曲

8、菌等在特應(yīng)性個(gè)體中引起的一種呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。哮喘癥狀是ABPA患者的常見癥狀，有喘息癥狀的患者中約1%～2%為本病患者。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1．哮喘2．外周血嗜酸細(xì)胞數(shù)＞1000/mm33．曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(yīng)（+）4．血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體（+）5．肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸