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《內(nèi)備案材料(必斯?fàn)I子中心衛(wèi)生院)》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、內(nèi)蒙古自治區(qū)與人體健康有關(guān)的病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)備案申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱:臨床病原微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室防護(hù)級(jí)別:BSL-1實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人:實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位:赤峰市寧城縣必斯?fàn)I子中心衛(wèi)生院法定代表人:3填表須知一、實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位要組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)有關(guān)法律法規(guī),認(rèn)真閱讀相關(guān)說明,明確填表要求。二、填寫此表人應(yīng)按本單位、本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況,如實(shí)、完整填寫各項(xiàng)內(nèi)容。一個(gè)病原微生物實(shí)驗(yàn)室填寫一份申請(qǐng)書。三、填寫此申請(qǐng)書一律用A4紙、計(jì)算機(jī)雙面打印,左側(cè)裝訂。法人代表與實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人需本人簽字,未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置機(jī)構(gòu)
2、法定代表人簽名的表格無效。四、本申請(qǐng)一式三份,并附電子版文件。一、實(shí)驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)及實(shí)驗(yàn)室聲明本實(shí)驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)及本實(shí)驗(yàn)室鄭重聲明:本實(shí)驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)及本實(shí)驗(yàn)室已按《內(nèi)蒙古自治區(qū)與人體健康有關(guān)的病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)備案管理辦法(試行)》要求,如實(shí)填寫了本實(shí)驗(yàn)室有關(guān)情況,保證本申請(qǐng)書及有關(guān)附件所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。若所提供信息失實(shí)或有意隱瞞,本實(shí)驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)及本實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員將承擔(dān)法律責(zé)任。單位法人代表:禹增光實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人:4二、申請(qǐng)備案實(shí)驗(yàn)室設(shè)立機(jī)構(gòu)概況單位名稱寧城縣必斯?fàn)I子衛(wèi)生院?jiǎn)挝?/p>
3、地址赤峰市寧城縣必斯?fàn)I子鄉(xiāng)郵編024212法人代表禹增光電話0476-4073270傳真隸屬部門赤峰市寧城縣衛(wèi)生局現(xiàn)有固定資產(chǎn)總值(萬元)167萬元房屋建筑物面積(平方米)2329平方米人員構(gòu)成情況職工總數(shù)24專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)19博士生人數(shù)正高職稱人數(shù)碩士生人數(shù)副高職稱人數(shù)2本科生人數(shù)3中級(jí)職稱人數(shù)4??萍耙韵聦W(xué)歷人數(shù)12初級(jí)及無職稱人數(shù)3現(xiàn)有病原微生物實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室名稱防護(hù)級(jí)別實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人生化實(shí)驗(yàn)室BSL-1王秀杰常規(guī)實(shí)驗(yàn)室BSL-1王秀杰標(biāo)本采集接收室BSL-1王秀杰4三、申請(qǐng)備案病原微生物實(shí)驗(yàn)
4、室概況實(shí)驗(yàn)室基本情況工作人員數(shù)高級(jí)職稱:0人中級(jí)職稱:0人初級(jí)職稱:1人其他:0人實(shí)驗(yàn)室面積35平方米間數(shù)3間定向氣流有(√)無()門禁裝置有(√)無()若沒有,采用何種出入控制裝置:手動(dòng)門鎖可自行關(guān)閉門有()無(√)門是否有可視窗有(√)無()防節(jié)支、嚙齒動(dòng)物進(jìn)入的設(shè)計(jì)有(√)無()窗戶有(√)無()是否有紗窗:有(√)無()入口生物安全標(biāo)識(shí)有(√)無()黑暗狀態(tài)是否發(fā)光是()否(√)實(shí)驗(yàn)室裝修材料墻面:混凝土天花板:混凝土地面:地板磚實(shí)驗(yàn)臺(tái)是否固定是(√)否()實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè)備生物安全柜1型號(hào):購(gòu)置
5、年月:是否有出廠檢驗(yàn)合格證:有()無(√)安裝后是否進(jìn)行過檢測(cè):是()否(√)使用中是否進(jìn)行定期檢測(cè):是()否(√)生物安全柜2型號(hào):購(gòu)置年月:是否有出廠檢驗(yàn)合格證:有()無()安裝后是否進(jìn)行過檢測(cè):是()否()使用中是否進(jìn)行定期檢測(cè):是()否()高壓滅菌器型號(hào):購(gòu)置年份:是否有出廠檢驗(yàn)合格證:有()無(√)安裝后是否進(jìn)行過檢測(cè):是()否(√)使用中是否進(jìn)行定期檢測(cè):是()否(√)洗眼器有()無(√)急噴淋裝置:有()無(√)洗手池有(√)無()若有,是否設(shè)置在出口處:是()否(√)籠頭是否非手動(dòng):是
6、()否(√)4冰箱有(√)無()若有:-40℃冰箱:有(√)無();-80℃冰箱:有()無(√)通訊工具電話(√),傳真(),網(wǎng)絡(luò)(√),對(duì)講機(jī)()個(gè)人防護(hù)設(shè)備手套(√)口罩(√)眼罩或面罩(√)專用實(shí)驗(yàn)服(√)防護(hù)服()專用鞋或鞋套()使用是否充足:是(√)否()實(shí)驗(yàn)室管理情況生物安全委員會(huì)生物安全文件危害評(píng)估報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作程序應(yīng)急預(yù)案人員培訓(xùn)記錄事故報(bào)告制度人員健康監(jiān)護(hù)有(√)無()有(√)無()有(√)無()有(√)無()有(√)無()有(√)無()有(√)無()有(√)無()實(shí)驗(yàn)室保藏的主要菌(
7、毒)保藏方式:集中保存(√ )分散保存(?。┍2卦O(shè)備或房間是否上鎖:是(√?。┓瘢ā。┦欠袷请p人雙鎖保藏:是(?。┓瘢ā獭。?shí)驗(yàn)室使用頻率小于100天/年()100-200天/年()200-300天/年()大于300天/年(√)填表說明:1.定向氣流:指實(shí)驗(yàn)室具有壓力梯度設(shè)計(jì),保證空氣受控制地定向流動(dòng)。2.門禁裝置:指電子門禁系統(tǒng)。如無任何控制出入的裝置,可填無。3.可自動(dòng)關(guān)閉的門:帶自動(dòng)閉門器,不用手推便可自動(dòng)關(guān)門。4.防節(jié)肢或嚙齒動(dòng)物進(jìn)入的設(shè)計(jì):指紗窗等防蚊蟲設(shè)施和門檻(防鼠板)等防止鼠類進(jìn)入的設(shè)
8、施。5.洗眼器:用于發(fā)生事故應(yīng)急沖洗眼睛的器具或設(shè)施。6.生物安全文件:指實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、生物安全手冊(cè)等,應(yīng)獨(dú)立成冊(cè)。7.危險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告:指實(shí)驗(yàn)室所在單位或單位指定專門機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)驗(yàn)室所進(jìn)行的工作的危害評(píng)估,包括所研究的病原體的致病性、危害等級(jí)(I-IV類)、傳播途徑、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)可能的污染來源,實(shí)驗(yàn)活動(dòng)必需的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)等內(nèi)容。8.人員健康監(jiān)護(hù):包括是否保留人員的本底血清、相應(yīng)的免疫接種、健康檢查、體溫監(jiān)控、因病缺勤管理等。9.實(shí)驗(yàn)室保藏