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1、氣管插管困難和處理廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院歐陽葆怡氣道管理困難的定義受過常規(guī)訓練的麻醉科醫(yī)師所經歷的面罩給氧困難和/或氣管內插管困難的臨床情況（美國麻醉學會氣道管理特別研究小組，1993年）面罩通氣困難?麻醉前SpO2>90%的病人麻醉醫(yī)師如無他人幫助用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO2>90%?正壓面罩通氣過程中麻醉醫(yī)師如無他人幫助不可能防止和糾正通氣不足面罩通氣不足的征象紫紺、呼出氣中缺乏CO2、通氣量計無呼出氣流、胸廓無運動、胃充氣擴張、嚴重氣道梗阻的聽診征象、高血壓、心動過速、心律失常(與低氧血癥和高碳酸血癥有關)喉鏡窺視困難用常規(guī)喉鏡不能看見聲帶
2、任何部分氣管插管困難因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術失誤導致的插管失敗?用常規(guī)喉鏡試插3次以上方成功?用常規(guī)喉鏡插管10min↑方成功主要原因張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無法顯露或能顯露聲門但插管困難OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線氣管插管困難的預測張口度（成人）最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm平均4.5cmⅠ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度<1.0cm頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度>90°正常<8
3、0°頸部活動受限甲頦間距頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離>6.5cm不會發(fā)生插管困難6.0~6.5cm插管會有困難<6.0cm不能經喉鏡插管甲頦間距測量方法下頜骨水平長度從下頜角至頦凸的長度>9.0cm插管困難機率很小<9.0cm插管困難機率很高Mallampatis試驗（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結構Ⅰ類見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類僅見軟腭Ⅳ類未見軟腭Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂Mallampatis試驗Cormack分級(
4、1984年)用喉鏡觀察喉頭結構Ⅰ級聲門完全顯露Ⅱ級聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級顯露會厭或其頂，不見聲門Ⅳ級聲門和會厭均不能顯露Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯(lián)合不見聲門裂Cormack分級Samsoon評估(1987年)Mallampatis試驗Ⅳ類Cormack分級Ⅲ級幾乎無法用喉鏡完成插管Wilson評分(1988年)因素0分1分2分體重(kg)<9090~110>110頭頸最大屈伸度>90°=90°<90°下頜活動度張口度(cm)≥5<5<5下門齒超越上門齒前移>0=0<0下頜退縮正常中度嚴重上門齒增長正常中度嚴重因素
5、評分正常困難體重095%90%20.2%4%頭頸最大屈伸度091%54%23%24%下頜活動度092%38%20.4%28%下頜退縮097%58%20.2%10%齒增長096%64%20.4%12%用喉鏡窺視喉部結構分級(778例)分級窺視到喉部結構例數比例1窺見到全部聲門63681.7%2窺見到一半聲門10113.0%3僅見杓狀軟骨293.7%4僅見會厭101.3%5不能窺見會厭20.3%氣管插管困難的處理原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應答和自主呼吸誘導期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應避免反流和誤吸經鼻盲探插管適
6、用于張口度小無法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導管內呼吸氣流的強弱調整管端位置緩緩推進導管進入聲門管端位于聲門右側，需逆時針旋轉導管，使管端對準聲門管端位于聲門左側，需順時針旋轉導管，使管端對準聲門導管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準聲門導管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準聲門經口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項強直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項短粗）、喉結過高、或下頜退縮的病人先對咽喉部行表面麻醉?導管芯塑形法用導管芯將導管前端彎成“魚鉤狀”?指探引導法麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔
7、抵達舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側右手持氣管導管插入口腔在左手示指引導下將管端對準聲門當患者深吸氣時將導管送過聲門指探引導法光索引導法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進導管可通過聲門電池把柄插入氣管導管內的光索氣管導管光索前端發(fā)光燈泡頸前光斑導引管引導法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導引管至出現(xiàn)阻力時管端可能到達隆突置入深度20~40cm，應<45cm將氣管導管套于導引管外沿導引管將氣管導管推過聲門Sheridan中號導引管喉罩引導法先置入3號或4號喉罩當通氣罩位置正確時經通氣管置
8、入ID6.0mm氣管導管
