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1、困難氣管插管的處理鄧曉明氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術之一，是成功進行有效呼吸道管理的前提和重要保證。多數情況下，接受常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師均能順利實施和完成氣管插管。但在臨床實際工作中，仍有部分患者由于不同的原因導致聲門暴露欠佳，出現氣管插管的困難或失敗，影響臨床工作的順利開展，甚至威脅病人的生命安全。據報道，在麻醉事故死亡病例中，約30％與困難氣道處理失敗相關。因此，對困難氣道必須保持清醒的認識和，高度的重視；手術前盡可能早期識別，充分準備，選擇操作者最熟悉和最安全的方法處理，最大限度地避免和減少意外困難氣管插管的發(fā)生。1 困難氣道的定義
2、和分級1.1 面罩通氣困難1.1.1 麻醉前SpO2>90％病人，如無人幫助，用純氧和面罩正壓通氣不能維持SpO2>90％。1.1.2 在面罩正壓通氣過程中，如無人幫助，不能防止和糾正通氣不足。1.2 喉鏡暴露困難在直接喉鏡行氣管插管時，根據觀察的喉部結構分級，以評定氣管插管的難度。1.2.1 Cormack和Lehane分級法（四級）Ⅰ級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯合；Ⅱ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯合；Ⅲ級：不能顯露聲門，能看見會厭；Ⅳ級：聲門和會厭均不能看見。1.2.2 Wilson分級法（五級）Ⅰ級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯合；Ⅱ級：顯露1/
3、2聲帶；Ⅲ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯合；Ⅳ級：不能顯露聲門，能看見會厭；Ⅴ級：聲門和會厭均不能看見。1.2.3 六級法在臨床麻醉時，我們發(fā)現應用直接喉鏡暴露聲門時，如果僅能看見會厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會出現較大困難；Samsoon和Young的前瞻性研究也證實，只有在喉鏡暴露時僅見到會厭尖端以及看不見會厭的病人才會發(fā)生意外的氣管插管失敗；而Williamson也認為，應根據喉鏡暴露會厭和會厭尖端的不同將CormackⅢ級分為Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我們認為將喉鏡暴露分為六級，更有利于臨床工作。Ⅰ級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯合；Ⅱ級：顯露
4、1/2聲帶；Ⅲ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯合；Ⅳ級：不能顯露聲門，能看見會厭；Ⅴ級：不能顯露聲門，能看見會厭前端（1/3）；Ⅵ級：聲門和會厭均不能看見。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame131.
5、3 氣管插管困難受過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師，采用直接喉鏡進行氣管插管操作：（1）三次以上方獲成功。（2）操作時間超過10分鐘。1.4 氣道困難的程度面罩通氣和氣管插管的困難程度均可用0至無窮大來表示（見圖1）。2 困難氣管插管的原因通常情況下，口腔和氣管之間存在三條解剖軸線，分別為口軸線、咽軸線和喉軸線。當三條軸線重合或接近重合時，可在直接喉鏡暴露聲門明視下完成氣管插管。任何原因導致直接喉鏡不能進入口腔內、口咽部的三條軸線無法重合以及插管操作途徑上的阻擋和變異均可導致聲門的暴露和氣管插管困難。導致困難插管的原因除與病人的自身的發(fā)育以及解剖和其它變異（見表1）外
6、，還與操作者的技術水平、經驗以及科室所具備的條件有關。3 困難氣管插管的預測準確地預測困難氣管插管能使術者有時間在麻醉前做好充分準備，降低困難氣管插管的難度，提高插管的成功率，常用檢查預測方法包括以下幾種。3.1 一般情況術前訪視病人有無頸粗短、先天性面頜畸形、牙齒突出、顳頜關節(jié)強直以及頸部腫物、疤痕、氣管移位等。如有氣短、聲嘶的癥狀，提示可能喉頭有腫物。此外，通過詢問病史和查詢手術麻醉記錄了解即往有無插管困難史，使用的插管方法和操作時間對指導麻醉方法的選擇有重要的臨床意義。3.2 張口度張口度指最大張口時上下門齒間的距離，正常值為3.5～5.6cm；小于
7、3cm（兩指寬）提示氣管插管有困難；小于1.5cm則無法用常規(guī)喉鏡進行插管。3.3 下頜間隙的評估下頜骨為口基底提供骨架，也為舌及喉提供嵌入的空間，該空間容量的兩個最重要的決定因素是下頜骨的水平長度及寬度，當空間相對較?。ɑ蛏嘞鄬^大），舌組織不得不擠壓喉頭，使舌根部從后面擋住喉頭，咽軸與喉軸夾角變銳。評估這個間隙的方法是：讓病人頭后仰，用測量甲狀軟骨上切跡到下頦的距離，或測量下頜骨的水平長度。甲頦距離小于6cm或下頜骨水平長度小于9cm提示可能出現氣管插管困難，其中甲頦距離的測量更為簡單、實用。3.4 舌咽解剖結構locatedintheTomb,Don
8、gShenJiabang,deferthenextdayfocus
