肘部尺神經(jīng)卡壓課件

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1、肘部尺神經(jīng)卡壓Introduction尺神經(jīng)肘部卡壓僅次于腕管綜合征，為上肢第二位常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓。尺神經(jīng)在肘部的走行，從近側(cè)的Stuthers弓到遠(yuǎn)側(cè)穿出尺側(cè)腕屈肌，共5處可發(fā)生卡壓。最易發(fā)生卡壓的2處為內(nèi)上髁溝(epicondylargroove)和穿尺側(cè)腕屈肌兩頭處(即狹義的肘管，cubitaltunnel)。Introduction對(duì)于急性和亞急性卡壓首選非手術(shù)治療，包括休息，避免屈肘，有時(shí)需中度伸直位固定。慢性卡壓，尤其是伴有肌力減退者，適宜手術(shù)治療。手術(shù)方法有2大類，減壓而不移位（包括原位減壓和內(nèi)上髁切除）和減壓并且移位（包括皮下、肌內(nèi)、和肌下移位）。解剖從肘上10cm

2、至肘下5cm，共5處可發(fā)生卡壓。Struthers弓（近端）至內(nèi)上髁（遠(yuǎn)端）內(nèi)上髁附近內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝(epicondylarorolecranongroove)尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間穿出尺側(cè)腕屈肌處部位1Struthers弓（近端）至內(nèi)上髁（遠(yuǎn)端）Struthers弓是一種肌筋膜帶，位于內(nèi)上髁近側(cè)8cm，寬1.5~2cm，斜行從尺神經(jīng)表面經(jīng)過(guò)。其前界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外界為三頭肌內(nèi)側(cè)頭來(lái)的深部纖維。注意不要與Struthers韌帶混淆，后者連接肱骨內(nèi)側(cè)的髁上突(supracondylarspur)和內(nèi)上髁嵴與內(nèi)上髁交界處，與正中神經(jīng)卡壓有關(guān)。部位1不出現(xiàn)Struthers弓

3、時(shí)，內(nèi)側(cè)肌間隔可造成卡壓（常見(jiàn)于尺神經(jīng)向前脫位和手術(shù)前移時(shí)沒(méi)有充分切除內(nèi)側(cè)肌間隔）肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭也可造成卡壓（例如健美運(yùn)動(dòng)員，肌肉肥大，造成摩擦性神經(jīng)炎）部位2內(nèi)上髁附近繼發(fā)于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。Mouchet于1914年首先描述了肱骨骨折后的尺神經(jīng)病變，故此后歐洲稱之為“maladiedeMouchet”。2年后，Hunt提出了“tardyulnarpalsy”的概念。部位3內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝(epicondylarorolecranongroove)內(nèi)上髁溝是一個(gè)骨纖維性溝，前界為內(nèi)上髁，外界為鷹嘴和尺肱韌帶，內(nèi)界為纖維腱膜性結(jié)構(gòu)。這個(gè)部位的卡壓可由很多因素引

4、起，又可分為3類溝內(nèi)病變溝外因素使神經(jīng)易于脫位的因素溝內(nèi)病變包括骨折塊，關(guān)節(jié)炎骨刺，骨肥大，軟組織腫瘤，囊腫，骨軟骨瘤，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)滑膜炎，結(jié)核性滑膜炎，創(chuàng)傷后血腫，血友病性血腫等等。溝外因素溝外因素是指長(zhǎng)時(shí)間、經(jīng)常反復(fù)用肘關(guān)節(jié)，尤其是屈曲關(guān)節(jié)的情況。如卡車(chē)司機(jī)駕駛時(shí)肘關(guān)節(jié)架在車(chē)窗上，慢性病長(zhǎng)期臥床，手術(shù)時(shí)約束帶將肘內(nèi)側(cè)直接壓在手術(shù)床邊，前臂旋前位束于支架上。使神經(jīng)易于脫位的因素這些因素使神經(jīng)在屈肘時(shí)易于向前滑脫，伸肘時(shí)又復(fù)回。神經(jīng)可以滑到內(nèi)上髁上方或前方。例如，神經(jīng)溝表面的纖維腱膜結(jié)構(gòu)先天性松弛或外傷性撕裂，先天性滑車(chē)發(fā)育不全，內(nèi)上髁創(chuàng)傷性畸形。注意與無(wú)癥狀的神經(jīng)活動(dòng)度增大鑒別

5、，正常人群有20%可以發(fā)生。易于受壓，如反復(fù)摩擦、石膏夾板、內(nèi)上髁炎注射治療。部位4尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間的管道基底為肘內(nèi)側(cè)副韌帶，頂為與內(nèi)上髁溝纖維腱膜性結(jié)構(gòu)相延續(xù)的纖維帶（稱為Osborne’s韌帶/三角韌帶/弓狀韌帶/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年將其命名為“cubitaltunnel”。盡管目前肘管綜合征指的是肘部任意處的卡壓，狹義的、更準(zhǔn)確的“肘管”應(yīng)是指這個(gè)特殊部位。部位4屈肘時(shí)，Osborne’s韌帶牽拉、緊張，而基底的內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、褶皺，造成肘管狹窄，卡壓神經(jīng)。肘管斷面形狀于伸肘時(shí)是橢圓形，屈肘時(shí)變扁。屈肘時(shí)肘管內(nèi)壓增加7倍，如

6、同時(shí)有尺側(cè)腕屈肌收縮，內(nèi)壓增加超過(guò)20倍。這些因素造成了神經(jīng)的機(jī)械性變形和神經(jīng)內(nèi)灌注的改變。部位5穿出尺側(cè)腕屈肌處神經(jīng)從肘管處進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌，在肌內(nèi)走行5cm左右，穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉之間。穿出點(diǎn)可被筋膜組織卡壓。這些筋膜稱為“屈曲旋前腱膜”(flexorpronatoraponeurosis)。正常情況下，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尺神經(jīng)于內(nèi)上髁近側(cè)有10mm左右的活動(dòng)范圍，內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)有6mm左右的活動(dòng)范圍。屈肘時(shí)，神經(jīng)本身可以牽長(zhǎng)4.7mm，肩外展、外旋并伸腕時(shí)可以牽的更長(zhǎng)。在整個(gè)神經(jīng)行程中，任何一處瘢痕限制神經(jīng)正常的滑動(dòng)，均可造成牽拉損傷。臨床檢查詳細(xì)的了解病史，包括工作性

7、質(zhì)、習(xí)慣性動(dòng)作，以及細(xì)致的物理檢查是獲得正確診斷的重要步驟。癥狀范圍廣，可以輕至環(huán)小指輕度麻木、感覺(jué)異常，重到肘內(nèi)側(cè)重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有時(shí)向肩、頸部放射。早期患者一般不覺(jué)力量減退，但會(huì)覺(jué)手功能有影響，常感作某些事遲鈍、笨拙（如擰瓶蓋）或反復(fù)活動(dòng)后易感疲勞，動(dòng)作協(xié)調(diào)性差。物理檢查應(yīng)該從頸部開(kāi)始。頸部活動(dòng)障礙并伴疼痛時(shí)，應(yīng)該考慮到頸椎病可能。脊椎軸向壓痛可誘發(fā)放射性疼痛。懷疑臂叢神經(jīng)卡壓時(shí)，應(yīng)在鎖骨上區(qū)和鎖骨下區(qū)扣診，可以誘發(fā)疼痛和Tinel征。胸廓出口綜合征也可造成