醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表

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1、醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營養(yǎng)□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□02.03兒童營養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06

2、兒童康復(fù)□02.07其他□14.麻醉科(手術(shù)室)□03.婚檢??啤?5.醫(yī)學(xué)檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗□15.03內(nèi)分泌檢驗□04.婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗:細胞檢驗□04.02產(chǎn)科分子檢驗□04.03計劃生育□15.06其它□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.醫(yī)學(xué)影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷

3、專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其它□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18.中醫(yī)科□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09小兒內(nèi)分泌□19.其它□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其它開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)業(yè)務(wù)用房情況科業(yè)務(wù)用房專用、面積床位備注(診)室(間)兼用(㎡)(張)開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)

4、的醫(yī)療保健機構(gòu)基本裝備情況設(shè)備名購置日設(shè)備狀科室數(shù)量備注稱期況開展產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員情況從事專業(yè)何年何性年文化何年何月科室姓名職稱職務(wù)專年月專業(yè)培別齡程度醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)業(yè)月/年訓(xùn)月提交資料和上級主管部門意見(請在所提供資料的□內(nèi)打“√”)□1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書;申□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及正本復(fù)印件;請□3、機構(gòu)代碼證復(fù)印件;執(zhí)□4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)設(shè)置平面圖(包括專項技術(shù)服務(wù)詳細布業(yè)局平面圖);登□5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)各崗位規(guī)章制度及有關(guān)的醫(yī)院各項規(guī)章記制度;需

5、□6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)醫(yī)療設(shè)備清單或采購合同復(fù)印件;提□7、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員名單(姓名、性別、年齡、交學(xué)歷、職稱、科室、從事專業(yè)時間);的□8、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)制定的規(guī)章制度(成立《醫(yī)學(xué)倫理資委員會》、《母嬰保健管理委員會》、轉(zhuǎn)診制度、會診制度、告料知制度、檔案管理制度、追蹤監(jiān)測(回訪)制度);□9、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》復(fù)印件);□10、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)現(xiàn)場審查表;□11、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料(申請表除外)每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書本醫(yī)療

6、機構(gòu)向云南省衛(wèi)生廳所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處,本機構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。保證方:法定代表人(簽名)醫(yī)療機構(gòu)(公章)年月日年月日上級主管部門簽署意見年月日(公章)設(shè)置地區(qū)(縣)衛(wèi)生局意見年月日(公章)衛(wèi)生監(jiān)督員意見:衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督員:年月日生監(jiān)督處室負(fù)責(zé)人意見:機構(gòu)負(fù)責(zé)人意見:機構(gòu)初審負(fù)責(zé)人:年月日負(fù)責(zé)人:年月日意見擬批準(zhǔn)的專項技術(shù)服務(wù)許可項目:(公章)年月日衛(wèi)生廳主管處室審核意見:經(jīng)辦人:負(fù)責(zé)人(加蓋印章):年月日年月日廳領(lǐng)導(dǎo)審批意見:廳領(lǐng)導(dǎo):(公章)年月日核準(zhǔn)登記事項登記

7、號(醫(yī)療機構(gòu)):□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)證日期:有效期:年月日至年月日醫(yī)療保健機構(gòu)類別:名稱:地址:郵編:□□□□□□法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):所有制形式:服務(wù)對象:服務(wù)方式:核準(zhǔn)專項技術(shù)服務(wù)許可項目:

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